申报单位： 申报时间： 项目名称 结构形式 工程规模 评定阶段 分部工程 完成比例 工程 附自查和整改汇总目录 项目 自查 以及 整改 情况 施工 附施工企业考核评分汇总表 企业 现场 考核 意见 建设 单位 评价 意见 建设单位现场代表：（签章） 日常 监督 评价 情况 下发隐患整改通知次数： 次 下发停工整改通知次数： 次 记录一般不良行为次数： 次 记录严重不良行为次数： 次 项目安全监督工程师： 复查评分 最终评分 工程 监理 评价 意见 总监理工程师：（签章） 项目负责人：（签章） 企业负责人：（签章） 验收 复查时间 评定 根据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011）该项目 施工阶段小组 性动态评定等级为： 阶段 性评 定结 达标验收组组长： 果 组员： 安全监督机构：（盖章） 注：本表1式3份，施工企业、验收评定小组、安全监督机构各存1份。
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