医学理论与实践２０１０年第２３卷第７期Ｊ Ｍｅｄ Ｔｈｅｏｒ＆Ｐｒａｃ Ｖｏ１．２３，Ｎｏ．７，Ｊｕｌ ２０１０ ・论著・ 换血疗法治疗新生儿败血症 梁桂林 广东省清新县人民医院５１１８００ 摘要 目的：探讨换血疗法对新生儿败血症的疗效。方法：新生儿败血症５５例，随机分为同步换血治疗组２５例，非换 血治疗组３Ｏ例。比较两组之间的病死率和住院时间、脏器功能受损的程度与病死率间的关系、同步换血组患儿治疗 前后血气值及心、肾、生化指标的变化。结果：同步换血治疗组病死率及住院天数均明显低于非换血组（Ｐ＜Ｏ．０５）。 同步换血后酸中毒得到纠正，Ｐａ０ｚ升高，ＰａＣＣｈ下降，同步换血后胆红素明显下降，尿素氮、肌酐明显下降（Ｐ＜ ０．０５）；而同步换血前后电解质、血糖变化不明显（Ｐ＞０．０５）。结论：同步换血疗法对新生儿败血症有较好的疗效。 关键词新生儿败血症同步换血术 中图分类号：Ｒ７２２．１３文献标识码：Ａ文章编号：１ＯＯ１—７５８５（２Ｏ１Ｏ）Ｏ７一Ｏ７６６一Ｏ３ Ｅｘｃｈａ／Ｉｇｅ Ｔｒａｎｓｆｕｓｉｏｎ ｊｎ Ｓｅｐｔｉｃ Ｎｅｏｎａｔｅｓ ＬＩＡＮＧ Ｇｕｉｌｉｎ．Ｔ胁Ｐｅｏｐｌｅ ｓ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｑｉｎｇｘｉｎ Ｃｏｕｎｔｙ，Ｇｕａｎｇｄｏｎｇ Ｐｒｏｖｉｎｃｅ ５１１８００ ＡＢＳＴＲＡＣＴ Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏ ｅｘｐｌｏｒｅ ｔｈｅ ｅｆｆｉｃａｃｙ ｏｆ ｅｘｃｈａｎｇｅ ｔｒａｎｓｆｕｓｉｏｎ ｉｎ ｓｅｐｔｉｃ ｎｅｏｎａｔａ Ｍｅｔｈｏｄ：Ｆｉｆｔｙ－ｆｉｖｅ ｃａｓｅｓ ｏｆ ｓｅｐ— ｔｉｃ ｎｅｏｎａｔｅｓ ｗｅｒｅ ｒａｎｄｏｍｌｙ ｄｉｖｉｄｅｄ ｉｎｔｏ ｔｗｏ ｇｒｏｕｐｓ，２５ ｃａｓｅｓ ｆｏｒ ｅｘｃｈａｎｇｅ ｔｒａｎｓｆｕｓｉｏｎ ｇｒｏｕｐ ａｎｄ ｔｈｉｒｔｙ ｃａｓｅｓ ｆｏｒ ｎｏｎ－ ｅｘｃｈａｎｇｅ ｔｒａｎｓｆｕｓｉｏｎ ｇｒｏｕｐ．Ｔｈｅ ｍｏｒｔａｌｉｔｉｅｓ，ｈｏｓｐｉｔａｌ ｄａｙｓ ｎｕｍｂｅｒｓ ｏｆ ｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ ｉｎ ｓｉｎｇｌｅ ｐａｔｉｅｎｔ ｗｅｒｅ ｓｔｕｄｉｅ＆Ａｒｔｅ－ ｒｉａｌ ｂｌｏｏｄ ｇａｓ，ｃａｒｄｉａｃ ａｎｄ ｒｅｎａｌ ｆｕｎｃｔｉｏｎ ｗｅｒｅ ｃｏｍｐａｒｅｄ ｂｅｆｏｒｅ ａｎｄ ａｆｔｅｒ ｔｒａｎｓｆｕｓｉｏｎ．Ｒｅｓｕｌｔ：Ｔｈｅ ｍｏｒｔａｌｉｔｙ ａｎｄ ｈｏｓｐｉｔａｌ ｄａｙｓ ｗａｓ １ｅｓｓ ｔｈａｎ ｔｈａｔ ｏｆ ｎｏｎ－ｅｘｃｈａｎｇｅ ｔｒａｎｓｆｕｓｉｏｎ ｇｒｏｕｐ（Ｐ＜Ｏ．０５）．Ｅｘｃｈａｎｇｅ ｔｒａｎｓｆｕｓｉｏｎ ｉｍｐｒｏｖｅｄ ａｃｉｄｏｓｉｓ ａｎｄ ｒｅ— ｓｐｉｒａｔｏｒｙ ｆｕｎｃｔｉｏｎ（Ｐａ０２ ｗａｓ ｉｎｃｒｅａｓｅｄ ａｎｄ ＰａＣＯ￣ｗａｓ ｄｅｃｒｅａｓｅｄ）．Ａｄｄｉｔｉｏｎａｌｌｙ，ｂｉｌｉｒｕｂｉｎ，ｕｒｅａ ｎｉｔｒｏｇｅｎ ａｎｄ ｅｒｅａｔｉｎｉｎｅ ｉｎ ｓｅｒｕｍ ｗｅｒｅ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ ｄｅｃｒｅａｓｅｄ（Ｐ＜０．０５）．Ｔｈｅ ｂｌｏｏｄ ｅｌｅｔｒｏｌｙｔｅ ａｎｄ ｇｌｕｃｏｓｅ ｄｉｄ ｎｏｔ ｃｈａｎｇｅ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ（Ｐ＞ ０．０５）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ：Ｔｈｅ ｓｙｎｃｈｒｏｎｉｚｅｄ ｅｘｃｈａｎｇｅ ｔｒａｎｓｆｕｓｉｏｎ ａｓ ａ ｓｉｍｐｌｅ ｂｌｏｏｄ ｐｒｕｆｉｅａｔｉｏｎ ｍｅｔｈｏｄ ｗａｓ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ ｏｎ ｎｅｏ— ｎａｔｅ ｓｅｐｔｉｃｅｍｉａ． ＫＥＹⅥ叼 Ｎｅｏｎａｔｅ，Ｓｅｐｔｉｃｅｍｉａ，Ｅｘｃｈａｎｇｅ ｔｒａｎｓｆｕｓｉｏｎ 新生儿由于免疫系统发育不成熟完善，较易发 １６Ｏ～１８０ｍｌ／ｋｇ计算［双倍量换血：（８０￣９０ｍｌ／ｋｇ） 生败血症，发生率占活产新生儿的１Ｇ～１０Ｎｏ［】］，新 ×２］。同步换血方法：一条周围静脉用输血泵或输 生儿败血症，尽管使用各种抗生素药物治疗，但因新 注泵于２～４ｈ内持续输入储存期少于４８ｈ的枸橼酸 生儿免疫功能低下，疗效受到一定限制，病死率仍高 血。另一条周围静脉于同时间内用输注泵按每 达ｌ３％～５Ｏ％［引。近年来国内外采用交换输血（简 １００ｍｌ供血输入经葡萄糖稀释的ｌ０ 葡萄糖酸钙 称换血）作为败血症的免疫治疗手段，取得满意效 ３ｍｌ，用留置针穿刺桡动脉并插入留置管后，接两个 果。笔者采用同步换血疗法治疗败血症２５例，同样 三通管，近心端管口接一个２０ｍｌ注射器以抽血，根 取得良好效果，现报道如下。 据体重的不同，抽血量每次１０￣２０ｍＩ，并以此为依 １对象与方法 据计算出抽血次数及每次抽血间隔时间，中间管口 １．１对象．２００７年５月一２０１０年１月入住我院新 接废血袋，远心端管口接经生理盐水稀释的肝素液， 生儿监护中心，临床和（或）血培养诊断为新生儿败 浓度为６．２５ｋＵ／Ｌ，以保持抽血管道通畅，输血与抽 血症的新生儿５５例，符合新生儿败血症诊断标 血同时进行。换血过程中测血气、肝、肾功能、电解 准［引，其中男３５例，女２０例。人院时日龄２３～ 质、血糖、血压、血氧饱和度，并记录各项临床参数。 ２６ｄ，体重ｌ ４００￣４ ５００ｇ。随机分为同步换血治疗 比较两组间的病死率及住院时间，比较同步换血组 组２５例和非换血治疗组３Ｏ例，两组患儿在性别、日 患儿在换血前后血气值及肝、肾、生化指标的变化。 龄、体重和病情等方面差异无统计学意义，具有可比 １．３统计学分析应用ＳＰＳＳ统计软件，计数资料 性。换血标准参照《新生ＪＬｔｌ￣床手册》［ ，并适当补 采用 。检验，计量资料以均数±标准差（ｉ±ｓ）表 充。 示，两均数问比较采用ｔ检验，以Ｐ＜Ｏ．０５为差异有 １．２方法患儿置于开放式抢救床上，换血量按 统计学意义。 医学理论与实践２０１０年第２３卷第７期Ｊ Ｍｅｄ Ｔｈｅｏｒ＆Ｐｒａｃ Ｖｏ１．２３，Ｎｏ．７，Ｊｕｌ ２０１０ ２结果 ２．３ 同步换血组换血前后血气值的变化 换血治 ２．１ 两组间病死率比较 同步换血组病死率为 ２４ ，显著低于非换血组７０．Ｏ （Ｐ＜Ｏ．０５），随着患 疗后血ｐＨ值达到正常水平，ＰａＯ２明显升高， ＰａＣＯｚ明显下降，ＨＣＯ。一和ＢＥ明显趋向正常，治 儿脏器功能不全数量的增加，同步换血组病死率仍 明显低于非换血组，见表１。 疗前后血气值变化，见表２。 表２换血组治疗前后血气值的变化（ｊ±５） ２．２两组住院时间比较同步换血组住院时间（１３ 堕旦 堕 ！ 坚 二！ ２０．１３￣６．５２ ２３．１４￣６．５４ —３．５５ ０．０４ ±４．６）ｄ，非换血组住院时间（１６．５±４．５）ｄ，同步换 血组住院时间显著低于非换血组（Ｐ＜０．ｏ５）。 表１两组间病死率比较 （％）］ 换血前７．２６￣０．１５ ８．９１￣５．７３ ５．３４１２．４２—５．７６￣７．８０ 换血后７．３８ｋ０．０７ １１．１２１４．６３ ４．８１±１．６１—１．４５￣６．１４ ｔ值 Ｐ值 ３．４１ ０．０１ —２．６９ ｏ＇０３ １．９１ ０．０５ —３．７９ ｏ１ Ｏ１ ２．４同步换血组在换血前后肝、肾系统、生化指标 变化 换血后胆红素明显下降；尿素氮、肌酐明显 下降（Ｐ＜０．０５）。换血前后电解质、血糖变化不明 显（Ｐ＞Ｏ．０５），见表３。 表３换血组治疗前后肝、肾功能、生化、血糖各指标变化（ｉ士 ） ３讨论 早期换血还可改善患儿凝血功能，防止ＤＩＣ的发 生。新生儿尤其早产儿、低出生体重儿凝血系统处 于一种低活性状态。输入的大量新鲜血补充了大量 新生儿缺乏的抗体、补体以及吞噬细胞等，增强机体 的抵抗力。有报道ｌ６］换血后１２～２４ｈ新生儿血中 随着产科技术的改进和ＰＩＣＵ的发展、静脉留 置针、呼吸机、高效广谱抗生素的应用以及极低出生 体重儿存活率提高等原因，新生儿的成活率越来越 高。新生儿所出现的众多临床问题中，新生儿败血 症是其最常见的危重症状之一。尽管医学和抗生素 发展迅速，新生儿败血症的发生率和病死率仍居高 不下，其发生率占活产儿１‰～ｌＯ％ｏ，出生体重越 轻，发病率越高，极低出生体重儿可达１６４％ｏ，新生 儿败血症的早期症状常不明显，早产儿尤其如此，处 ＩｇＧ、ＩｇＡ、ＩｇＭ水平显著升高。因此，换血作为一种 对感染毒素的清除和改善免疫状态的疗法，有一定 疗效。 自从船户正久在１９８６年首次报道ｌ＿７］采用交换 输血作为败血症的免疫治疗手段取得满意效果以 来，国内已有多家机构开展了采用换血疗法治疗新 理不及时可导致胆红素性脑病、脑膜炎、坏死性小肠 结肠炎、休克和多器官功能不全，最终死亡。尽管使 用各种抗生素药物治疗，但因新生儿免疫功能低下， 疗效受到一定限制，为降低新生儿败血症患儿的病 死率及提高存活者的生活质量，人们不断探索治疗 新生儿败血症更有效的方法。 近年来多家机构研究证实，对新生儿败血症患 儿采用换血，由于新生儿红细胞中含大量的胎儿血 生儿败血症，有报道Ｌ８ 新生儿败血症患儿采用换 血疗法治疗后，结果也显示治疗组中病死率及住院 率均显著低于对照组，换血过程及换血后均没有出 现明显不良反应。显示新生儿败血症患儿采用换血 疗法治疗安全、疗效显著。本文选择符合新生儿败 血症诊断标准的新生儿，采用外周动静脉同步换血， 随机进行对照研究。本组资料显示治疗组病死率为 ２４ ；住院天数（１３＿４－４．６）ｄ。对照组病死率为 ７０．ｏＯ；住院天数（１６．５±４．５）ｄ，两组病死率和住院 天数差异均有显著性（Ｐ＜Ｏ．０５），同步换血组患儿 在换血前后血气值及肝、肾功能均有显著性差异（Ｐ ＜Ｏ．Ｏ５），换血前后生化、血糖均无显著性差异（Ｐ＞ 红蛋白，对２，３一二磷酸甘油酯的抑制作用欠敏感， 与氧的亲和力较强，氧离曲线左移。换人成人的血 液，血红蛋白以成人血红蛋白为主，使氧离曲线左移 消失，氧的释放能力增强。同时换血可清除体内炎 症介质，增加胶体渗透压，使积聚于肺间质的液体减 少，从而改善通气／灌流比例，有助于改善氧合ｌ＿５ ；换 血能纠正酸中毒，持续稳定地纠正内环境紊乱，改善 脏器血流和组织氧代谢，使脏器功能损伤得以恢复。 ０．０５），提示换血后组织氧代谢改善及脏器功能损伤 的恢复，内环境好转，对新生儿代谢、内环境无不良 （下转第７７０页） 医学理论与实践２０１０年第２３卷第７期Ｊ Ｍｅｄ Ｔｈｅｏｒ＆Ｐｒａｅ Ｖｏ１．２３，Ｎｏ．７，Ｊｕｌ ２０１０ 常发生躁动、梦幻、恶心、呕吐等不良反应，因此临床 代谢、激素和血流动力学的变化。本实验中，咪达唑 上常联合用药，以减轻和逆转这些不良反应。本研 仑组和丙泊酚组在麻醉诱导后、手术后３０ｍｉｎ和术 究选用的眯达唑仑和丙泊酚就是氯胺酮常用的配伍 毕，血浆Ｃｏｔ和Ｇｌｕ都有不同程度的升高，但都在正 组合，研究结果表明，两组联合用药均能满足手术的 常范围内，两者相比，血糖的变化丙泊酚组更为稳 需要。 定；而皮质醇在咪达唑仑组麻醉诱导后、手术后 咪达唑仑具有很好的镇静、催眠、抗焦虑、肌肉 ３０ｍｉｎ和术毕较术前有明显变化，而丙泊酚组在各 松弛及顺行性遗忘作用，与氯胺酮联合应用，可产生 时间点与术前比较无明显变化，这与Ｆｒａｇｅｎ等研究 相加作用，并抵消其血压升高，但心率在各时间段均 结果——丙泊酚麻醉诱导可使血浆Ｃｏｔ水平下降一 较丙泊酚组高，而且起效缓慢，苏醒时间明显较丙泊 致。由此可见，咪达唑仑和丙泊酚都可不同程度地 酚慢。丙泊酚是一种高脂溶性、几乎不溶于水的静 抑制应激反应，但丙泊酚的作用更为明显。 脉麻醉药，由于其具有麻醉后苏醒快和抗呕吐等特 综上所述，氯胺酮联合丙泊酚全凭静脉麻醉用 点，目前越来越广泛地应用于临床各类手术的麻醉 于小儿短小手术，血流动力学稳定，可有效降低应激 处理。用于儿童同样具有起效快速，维持时间短暂， 引起的内分泌和代谢反应，术后苏醒快，不良反应发 恢复迅速的优点。与咪达唑仑组相比，丙泊酚组血 生率低，在３，ＪＬ麻醉中具有明显的优越性，值得推广 流动力学明显稳定，可以很好地抵消氯胺酮对心血 应用。 管系统的兴奋作用，而且苏醒快，呕吐发生率低。丙 泊酚有效地拮抗氯胺酮的循环兴奋作用可能是由于 参 考 文 献 丙泊酚对交感神经的抑制作用，使心肌收缩力减弱， １庄 Ｉ１，良，曾因明，等．现代麻醉学［Ｍ］．北京：人民卫生出版社， 心输出量减少，血管扩张，外周阻力减小而导致血压 ２００３．４７５—４８１． 下降；心率减慢可能与丙泊酚增加迷走神经的张力 ２杭燕南，庄心良，将毫，等．当代麻醉学（Ｍ）．上海：上海科学技术 出版社，２００２．９８，２６４． 有关［２］，此次的实验结果也证明了这一点。 ３钱燕宁，林桂芳．手术应激与胰岛素敏感下降［Ｊ］．国外医学・麻 血浆Ｃｏｔ和Ｇｌｕ是反映应激反应程度的敏感指 醉学与复苏分册，１９９５，１６：１９３—１９５． 标［３ｊ，应激时ＨＰＡ轴的兴奋引起促肾上腺皮质激素 ４方梅，郑宏，曹兴华，等．丙泊酚靶控输注方式对全麻诱导阶段皮 （ＡＣＴＨ）增加，使血浆Ｃｏｒ的浓度升高Ｌ４］，笔者以血 质醇、催乳素的影响（Ｊ］．Ｉ临床麻醉学杂志，２００６，２２：６１６—６１８． 浆Ｃｏｒ和Ｇｌｕ为指标来观察氯胺酮联合咪达唑仑与 收稿日期２０１０—０３—０２ 氯胺酮联合丙泊酚对应激反应的抑制程度。心理恐 （编辑安然） 惧、麻醉、手术等都可作为应激源刺激ｚｌ￣ＪＬ机体产生 （上接第７６７页） 人民卫生出版社，２００３．３４２． 影响。本组研究同样也显示治疗组中病死率及住院 ２赵志毅，邵白雪，戴学定，等．新生儿败血症的诊断与治疗（附８６ 时间均显著低于对照组，换血过程及换血后均没有 例报告）ＣＪ］．新生儿科杂志，１９８６，１（５）：１９９． 出现明显不良反应。国外曾有报道换血前观察时间 ３吴仕孝．新生儿败血症诊断标准初步方案（Ｊ３．中华儿科杂志， １９８７，２５（３）：１６０． 超过４０ｈ，死亡率增加。本换血组２个器官功能不 ４魏克伦，陈克正，主编．新生儿临床手册［Ｍ］．广州：广东科技出 全患儿中唯一死亡病例的换血前观察时间为３５ｈ， 版社，１９９８．１９． 考虑死亡和观察时间过长有关；本组研究结果显示， ５刘先知．新生儿换血疗法在临床的应用（附２７例报告）［Ｊ］．广西 随着器官功能不全数目增多，死亡率也明显增多。 医学，ｌ９９７，１９（３）：３８４—３８６． 本组换血前观察时间控制在２Ｏ～３５ｈ内，以及合并 ６ Ｓａｄａｎａ Ｓ，Ｍａｔｈｕｒ ＮＢ，Ｔｈａｋｕｒ－４．Ｅｘｃｈａｎｇｅ ｔｒａｎｓｆｕｓｉｏｎｓ ｉｎ ｓｅｐｔｉｃ ｎｅｏｎａｔｅｓ ｗｉｔｈ ｓｃｌｅｒｅｍａ：ｅｆｆｅｃｔ ｏｎ ｉｍｍｕｎｏｇｌｏｂｕｌｉｎ ａｎｄ ｃｏｍｐｌｅ－ 胆红素性脑病早期或早期感染性休克时，及时换血， ｍｅｎｔ ｌｅｖｅｌｓ（Ｊ］．Ｉｎｄｉａｎ Ｐｅｅｌｉａｔｒ，１９９７，３４（１）：２０－２５． 避免了过早换血的过度治疗和无效的过迟换血，取 ７船户正久．交换输血（Ｊ］．围产期医学临时增刊号，１９８６，１６：３３６． 得良好的效果。换血疗法是一种最简单、最早期应 ８陈克正，赖剑蒲．同步换血治疗新生儿败血症（Ｊ３．中国实用儿科 用的血液净化方法，只要建立血管通路即可进行。 杂志，１９９７，１２（２）：１１７． 因此，对于有条件的医院可以推广。 ９吴文红，招建华，李锐钦，等．外周动静脉同步换血治疗新生儿换 血［Ｊ］．广东医学，２００２，２３（３）：２８５． 参 考 文 献 收稿日期２０１０—０３－０１ （编辑江山） １金汉珍，黄德珉，官希吉，主编．实用新生儿学［Ｍ］．第３版．北京