2016 年 5月母胎中心产科二病区 护理质量与安全管理小组会议记录 日 期 2016-5-27 参加人员 详见签到表 缺勤人员 赵爽伶（病假） 会议内容 一、 本月一级质控、平日、三级质控存在问题汇总: 1、本月从以下五个质控标准进行了平日质控、一级质控，其中护理文书出问题频次远远高于其他四项。 地点 产二宣教室 主持人 冯静 记录人 朱琳 2、具体问题如下图： 3、根据80/20原则，确定主要存在问题如下： 1、体温单 2、医嘱单 3、护理计划单 4、危重病人专科护理 5、护理评估单 4、各能级护士发生问题频次如下： 由上图可见：N0级护士发生问题较多，因此要加强对N0级护士的培训。N2级护士与N1级护士发生问题仍比较多，因此要针对该级护士的弱项给予个性化辅导。 5、三级质控存在问题： 1.入院当日体温单16:00无T、P、R。 2.术后疼痛，护理记录无记录。 3.疾病病情：乳头凹陷不知道怎么应对。 4.健康教育：胎膜早破患者不知道正确体位。 5.在院病人饮食指导不全面。 6.提问：PACE95分，先后顺序不熟练。 7.提问：医嘱查对制度95分，未描述口头医嘱需复述。 二、 原因分析 1、 医嘱单主要是双签名、双时间签字不规范56处，主要是因为轮转护士及年轻护士不清楚哪些需要双签名，双时间，科室培训不到位。 2、 护理记录单：护理记录单记录内容不连续、欠完整27处主要原因是漏写危急值，特别是18:00-20:00期间报的危急值容易漏写，患者发生疼痛漏写护理记录，或者是护理记录与体温单疼痛评分不一致 3、 体温单：体温单漏项23处，主要原因是培训不到位，轮转护士及年轻护士时常粗心，并且不会检查体温单。 4、 护理计划：护理计划单内容客观及时15处。主要是护理计划单未及时做出评价、病情变化未及时提出护理计划。 5、 评估单主要是评估与患者病情不相符13处，年轻护士出错较多。主要是对年轻护士培训不到位，对专科疾病的知识掌握不全。 三、整改措施 1、医嘱单主要是双签名、双时间签字不规范：护士长利用晨会时间提问双签名的操作，使之加深印象，避免漏签；质控成员将此项列如次月重点检查内容。 2、护理记录单记录：要求全体护士到护士长处背危急值，规定白班下班18:30前再次检查危急值回报情况及时记录，若下午特殊抽血等检查未回报要进行，将此项列入交内容；要求护士背疼痛护理常规，并要求书写护理记录与体温单一致；一级质控成员及护士长将此项列如次月重点检查内容 3、体温单填写不全：要求朱琳针对2年以下护士及轮转护士进行培训，告知体温单书写要求及质控重点。 4、护理计划单：规定责任班每日查看PIO情况，及时作出评价，如发生病情变化及时提出护理计划，针对本科室常见疾病进行学习，护士长为大家总结重点放于护士站要求记住，并利用晨提问 5、评估单主要是评估与患者病情不相符，冯海兰针对该项对3年以下护士及轮转护士进行培训指导，护士长晨会抽查、提问，质控成员将此项列如次月重点检查. 6、三级质控存在问题： 6-1.加强文书完整性督查。 6-2规范术后疼痛要求和在评估频次，并记录。 6-3.督促每次宣教执行，每次随机抽查宣教质量。 6-4.加强专科学习，提高专科知识普及和宣教。 6-5.每日督导宣讲的习惯养成。 6-6.提问：熟记RACE程序，不定时提问。 6-7.理解记忆，巩固加深印象。将核心制度和平日工作落实一致。 四.上月整改措施落实情况 1、体温单★ 上月69例 本月86例 ↑ 2、医嘱单规范 上月45例 本月36例 ↓ 3、护理计划单与护理记录 上月45例 本月 19例 ↓ 4、治疗室管理 上月20例 本月 3例 ↓ 5、危重病人专科护理 ★ 上月16例 本月 17例 ↑ 五、其他 1、配合科护士长完成四站式比赛的培训。 2、积极组织健康教育大讲堂，召开公休会一次。 六、护理不良事件反馈 本月上报不良事件6例，发生护理安全不良事件4例。其中Ⅰ级事件0例、Ⅱ级事件0例；III级事件6例；IV级事件为0例；跌倒0例;院内压疮0例;药物安全不良事件0例;患者安全不良事件4例;管道安全不良事件1例;检查、检验安全不良事件1例。 事件描述： 1：由于夜班繁忙疏忽，未按时发放口服药。 2：由于个人疏忽导致糖耐量标本漏扫码，检验结果不及时。 3：新生儿洗浴时未观察脐部出血。4：护士校对医嘱未仔细审核导致发药延迟。 5：责任护士疏忽未核对皮试，直接静点抗生素。 6：责任护士疏忽将24h尿蛋白留置尿常规对管子。影响检查结果。 7：导尿包质量问题导致留置尿管水囊破裂。 主要原因： 1.交不清楚，医护、护患沟通不足，对患者病情观察不到位，对患者及家属药物宣教不足。 2.护士工作量大；人力配置不足，新护士培训不足，技术不熟练，对患者病情评估不足。 3.缺乏对患者评估，缺乏标准复核流程，缺乏复核流程，无异常警示系统。 4.个人疏忽，知识欠缺，缺乏责任心，未按标准流程操作，未做复核。 5.信息系统问题，无相关监测制度，相关专业技术不完善。 6：个人疏忽，知识欠缺，缺乏责任心，未按标准流程操作，未做复核。 7.信息系统问题，无相关监测制度，相关专业技术不完善。 主要改进措施： 1.加强教育培训，为临床工作人员提供相关教育培训，尤其是新入工作人员。护士长监督护士健康宣教工作执行情况，随时询问患者，严格护士三查八对，提高工作责任心，勤学好问。严格执行交制度，加强医护沟通，做好患者及家属健康宣教工作。 2.制定相关监测制度，改善人力配置，向相关部门申请增加人员配置 3.加强交制度，按时巡视病房，医嘱系统提醒或完善，建议加强医嘱提醒功能，减少错误发生，认真执行三查八对，发现问题及时处理。 4.制定适宜的安全操作流程，加强临床医务人员培训，改进临床操作流程，增加相关科室之间沟通，减少错误发生。 5.向相关科室反映问题，解决设备仪器问题，提高工作效率，减少浪费时间以及错误发生。
