控制输血严重危害(SHOT)预案

控制输血严重危害（SHOT）预案

一、目的

建立控制输血严重危害（SHOT，输血不良反应、输血传染疾病、输注无效）预案，有效预防与处理输血不良反应的发生、防止输血传染疾病的进一步传播和追溯疾病源、减少与预防血液输注无效，保障受血者安全。

二、适用范围

适用于临床科室医护人员、输血科及业务主管部门对输血严重危害（SHOT，输血不良反应、输血传染疾病、输注无效）的诊断、处理及改进。

三、职责

1、业务主管部门（医务处、临床输血管理委员会、公共卫生处、感染控制处）

⑴负责输血严重危害（SHOT）的处置与鉴定工作，凡属重大医疗过失行为或医疗事故应及时向临床输血管理委员会或分管院长报告。

⑵负责经血传播疾病的登记、调查和报告。 2、临床科室医护人员

⑴密切观察输血过程，及时发现SHOT。 ⑵负责受血者发生SHOT的诊断及处理。 3、输血科

⑴负责出现SHOT后的相关检测，协助诊断。 ⑵协助SHOT的处理。 ⑶负责SHOT的原因调查与上报 四、管理程序

1、输血严重危害（SHOT SeriousHazards of Transfusion）是指输血过程中或输血后发生的与输血有关的不良反应，包括输血不良反应、输血传染疾病、输注无效。为能及早发现SHOT，避免延误治疗，保障受血者安全，负责输血的医护人员应对输血过程进行严密观察，认真鉴别。

2、识别SHOT的标准

（1）、常见输血不良反应的识别

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①非溶血性发热反应

发热反应多发生在输血后1~2小时内，往往先有发冷或寒战，继以高热，体温可高达39℃~40℃，伴有皮肤潮红、头痛，多数血压无变化。症状持续少则十几分钟，多则1~2小时后缓解。

②变态反应和过敏反应

变态反应主要表现为皮肤红斑、荨麻疹和瘙痒。过敏反应并不常见，其特点是输入几毫升全血或血液制品后立刻发生，主要表现为咳嗽、呼吸困难、喘鸣、面色潮红、神志不清、休克等症状。

③溶血反应

绝大多数是输入异型血所致。典型症状是输入几十毫升血后，出现休克、寒战、高热、呼吸困难、腰背酸痛、心前区压迫感、头痛、血红蛋白尿、异常出血等，可致死亡。麻醉中的手术患者唯一的早期征象是伤口渗血和低血压。

④细菌污染反应

如果污染血液的是非致病菌，可能只引起一些类似发热反应的症状。但因多数细菌污染反应是毒性大的致病菌，即使输入10~20ml，也可立刻发生休克。库存低温条件下生长的革兰染色阴性杆菌，其内毒素所致的休克，可出现血红蛋白尿和急性肾功能衰竭。

⑤循环超负荷

心脏代偿功能减退的患者，输血过量或速度太快，可因循环超负荷而造成心力衰竭和急性肺水肿。表现为剧烈头部胀痛、呼吸困难、发绀、咳嗽、大量血性泡沫痰以及颈静脉怒张、肺部湿罗音、静脉压升高，胸部拍片显示肺水肿征象，严重者可致死。

⑥出血倾向

大量快速输血可因凝血因子过度稀释或缺乏，导致创面渗血不止或术后持续出血等凝血异常情况。

⑦电解质及酸碱平衡失调

库血保存时间越长，血浆酸性和钾离子浓度越高。大量输血常有一过性代谢性酸中毒，若机体代偿功能良好，酸中毒可迅速纠正。对血清钾高的患者，容易发生高钾血症，大量输血应提高警惕。此外，输注大量枸椽酸后，可降低血清钙

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水平，影响凝血功能；枸橼酸盐代谢后产生碳酸氢钠，可引起代谢性碱中毒，会使血清钾降低。

⑧输血相关性急性肺损伤

是一种输血后数小时出现的非心源性肺水肿，病因是某些白细胞抗体导致的免疫反应。表现为输血后出现低氧血症、发热、呼吸困难、呼吸道出现液体。

（2）输血传染病的识别

通过实施世界卫生组织安全血液战略，特别是低危人群的无偿献血、严格的血液筛查等措施，输血传播疾病的发生率明显降低，其残余风险度已降至百万分之一以下。现在血液安全的风险主要来自新发传染病，由于当前科技水平的限制，检测方法较为局限，还无法识别和排除某些病毒：疟疾、SARS、chagas巨食管症和变异型Creutzfeldt-Jakob症等仍无法监测。一些低复制水平的肝炎、HIV携带者或抗体效价低于检测阈值的献血者的血液，其早期传染病亦难以检出，除了依据临床技术规范注意患者早期疾病表现，对于长期住院反复输血的患者还应以定期的输血传染病筛查作为参考争取早期发现潜在感染，最大限度降低风险！

⑶血液输注无效（血小板输注无效）的识别

血液输注无效在临床上主要指血小板输注无效，血小板输注疗效主要是通过观察病人临床出血表现是否得到改善，血小板计数升高的情况来判断。目前，常使用血小板计数增加校正指数（CCI）评估输注效果。通常认为，输注1小时后的CCI＜7.5×109/L或输注24小时后的CCI＜4.5×109/L，应考虑为血小板输注无效。国外研究表明，血小板输注后1小时的CCI＜7.5×109/L，应考虑为免疫因素所致；若输注后1小时的CCI在正常范围内而24小时的CCI＜4.0×109/L，应考虑为非免疫因素。

血小板校正指数（CCI）计算公式：

CCI=（输注后PLT-输注前PLT）/μl×体表面积（m）÷PLT输入量×10 注：体表面积=0.0061×患者身高（㎝）+0.0128×患者体重（㎏）+0.01529 3、经治医师应详细了解受血者的输血史、妊娠史及输血不良反应的临床表现，以便迅速做出初步诊断，必要时请输血科技术人员协助诊断。处理输血不良反应首先查明原因，明确诊断。一旦出现输血不良反应立即停止输血，保持静脉通路，并完整地保存未输完的血液和输血器材待查，执行《输血不良反应处理流程》。

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4、怀疑非溶血性发热反应，执行以下程序： ⑴立即停止输血，保持静脉通路。 ⑵对症处理，注意保暖、解热、镇静。

⑶医护人员要密切观察病情变化，每15〜30min测体温、血压一次。 ⑷非溶血性发热反应要与细菌污染性输血反应鉴别

发生非溶血性发热反应立即停止输血，经对症处理后30min至2h后症状缓解；若患者仍需输血，应改输少白细胞红细胞或洗涤红细胞。

如停止输血并经对症处理2h后,病情未缓解甚至加重者，应考虑细菌污染性输血反应，应及时抢救。

5、怀疑过敏性输血反应，执行以下程序：

⑴对轻度过敏反应应减慢输血速度，口服或肌内注射抗组胺药物，严密观察，若症状缓解可继续输血；反之，应立即停止输血，保持静脉通路并査找原因。

⑵重度过敏反应：立即停止输血，保持静脉通路，有支气管痉挛者，皮下注射肾上腺素；严重或持续者，静脉注射或静脉滴注地塞米松、氨茶碱等;有喉头水肿者，应立即气管插管或气管切开，以免窒息；有过敏性休克者，应积极进行抗休克治疗。

6、怀疑血型不合引起的输血不良反应，执行以下程序： ⑴核对《临床输血申请单》、血袋标签和《交叉配血报告单》。

⑵核对受血者及献血者ABO、RhD血型。用保存于冰箱中的受血者与献血者血标本及新采集的受血者血标本、血袋中剩余血标本,重测ABO、RhD血型，并进行不规则抗体筛选及交叉配血试验(盐水介质和非盐水介质)。

⑶采集受血者血液加肝素抗凝、离心，观察血浆颜色，并进行血常规、血浆游离血红蛋白含量测定。

⑷采集受血者血液，进行血清胆红素含量测定、血浆结合珠蛋白测定、直接抗球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定。

⑸留取输血不良反应后第一次尿送检(急性溶血性输血反应属血管内溶血，尿中有血红蛋白)。

7、一旦怀疑因血型不合引起的急性溶血性输血反应，应由经治医师积极治疗，治疗原则如下：

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⑴迅速补充血容量。 ⑵应用速效利尿剂。 ⑶应用多巴胺。 ⑷碱化尿液。

⑸应用肾上腺皮质激素及大剂量免疫球蛋白。 ⑹病情严重者施行换血或血浆置换疗法。 ⑺有急性肾功能衰竭应进行透析治疗。 ⑻ DIC的防治。

8、怀疑细菌污染引起的输血不良反应按以下程序处理：

⑴观察血袋剩余血液的物理性状：如有无浑浊、膜状物、絮状物、气泡、溶血、红细胞变暗紫色、血凝块等，有上述情况之一均提示有细菌污染的可能。

⑵取血袋剩余血液直接涂片或离心后涂片镜检，找污染细菌（阴性不能排除细菌污染）。

⑶取血袋剩余血液和患者血液，在4℃、22℃、37℃条件下作需氧菌和厌氧菌培养。

⑷对受血者进行外周血白细胞计数：如中性粒细胞与输血前相比明显增多，对诊断有帮助。

9、一旦怀疑细菌污染引起的输血不良反应，治疗原则如下： ⑴尽早联合使用大剂量、强效、广谱抗生素。 ⑵加强支持疗法。

⑶及时采取抗休克、防治DIC与急性肾功能衰竭措施。

10、输血传染疾病预案 细菌、病毒、寄生虫、螺旋体均可经输血传播，其中病毒对受血者威胁最大，特别是引起输血后肝炎和艾滋病。一旦发现疑似输血感染疾病患者，执行《输血传染疾病处理流程》。

(1)、控制输血传染疾病方案

①建立医疗机构临床输血管理委员会（由分管院长、质量主管部门、业务主管部门、输血科主任或负责人、临床科室主任或负责人组成），负责全院临床输血管理，明确职责.分工协作。

②贯彻落实《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范）等法规

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要求，建立临床输血质量管理体系，对临床输血全过程进行规范化管理。

③临床用血来源于卫生行政部门指定的采供血机构，不得自行采血和使用血液（自体输血除外）。

④加强输血法规的教育和输血相关知识的培训，严格掌握输血适应证，提倡科学合理用血和自体输血。

⑤血液入库、发放和输血过程中应认真核查血液标签、血液外观、血袋封口及包装等，严格执行输血相关操作规程。

⑥加强医疗机构感染预防与控制工作，建立和实施职业暴露的预防和处理管理，包括职业暴露的预防和处理、职业暴露的登记、监控和报告。

⑦加强医疗机构消毒与清洁管理，明确规定消毒与清洁的区域、设施设备和物品及其消毒清洁方法和频次，保持工作区域卫生符合国家相应要求。

⑧加强一次性使用输血器具等物品的管理，使用后及时按医疗废物管理规定消毒焚毁。

⑨按照《临床输血技术规范》要求，患者输血前应做好经血传播疾病项目 (HBsAg、抗HCV、抗HIV、梅毒螺旋体抗体等)的检测，并保存相关原始资料。

⑩对患者输血前经血传播疾病检测项目(HBsAg、抗HCV、抗HIV、梅毒螺旋体抗体等)为阳性结果者，经治医师应及时告知患者和亲属或监护人，检测结果和对患者的谈话内容、时间、患者或其亲属签名等应记录在病案中。

(2)、经血传播疾病的登记、调查和报告：

①当出现或怀疑输血感染病例时，经治医师应及时向本科室主任或负责人报告，并及时书面报告业务主管部门、医院感染管理部门和临床输血管理委员会。

②业务主管部门在接到报告后组织医院感染管理部门及时进行流行病学调查处理，分析查找原因，做好相关资料的登记，采取有效控制措施。

③业务主管部门写出调查报告，认真总结经验，制定相应防范措施。 ④对可能因输血感染疾病产生医疗纠纷或法律诉讼，保存好相关资料，协调积极应对。

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献血员目前检测是 否阳性 整改、资料存档 鉴定、处理、结果分析原始血样检测复核 实验及室内质控相关记录 献血员 （血站复核） 患者在输血后到目前为止是否有其他感染途径或机会因素 输血传染疾病处理流程

疑似患者输血感染疾病 输血传染病因子检测 （医院） 实验及室内质控相关记录 （医院） 汇报医务处 11、血液输注无效（血小板输注无效）预案

⑴血小板无效输注的预防：严格掌握血小板输注指征，减少预防性血小板输注。

①建立HPA和HLA已知型供者档案，施行同型输注(采供血机构提供分型的

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单采血小板)；②适合性血小板输注(选择交叉配型试验相合的单采血小板)；③去除血小

板中的白细胞；④紫外线照射破坏抗原呈递细胞的功能;⑤降低预防性血小板输注阈值，将输注阈值从（15～20X10/L）降至10X10/L。⑥血小板要以患者可以耐受的较快速度输入，一般1个治疗量的单采血小板应在20min之内输完。在血小板将要输完时要以生理盐水30ml冲洗血袋以使黏附在血袋内壁上的血小板也输到患者体内。

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⑵一旦发现血小板输注无效，执行《血小板输注无效处理流程》。

HLA检测阳性（+） HLA 配合血小板输注 疗效好 继续HLA配合输注 3个月后HLA抗体复检 .

血小板输注无效处理流程

血小板输注无效 （两次或两次以上输注无效） HLA抗体筛查 HLA检测阴性（-） 考虑感染、发热、药物、脾亢、DIC等因素？ 疗效差 YES NO 考虑HPA抗体、ABO抗体 非免疫性因素等所致 进行其他抗体和非免疫性因素调查，以明确原因 1、对导致血小板输注无效的病因进行对症治疗 2、对于某些患者增加血小 板输注剂量或停止输注可能是改善效果的有效的策略。 HPA抗体检测 阳性则证实为HPA抗体，应提供配合血小板输注；阴性者可尝试HLA配合血小板输注 整理、分析、改进、存档 .

五、发生输血不良反应按以下流程处理：

立即 停止输血，以静脉注 射生理盐水维持静脉通路。 输血科 反馈 输血不良反应处理流程

临床科室发生输血反应 联系 市中心血站 疑为溶血性或细菌污染性输血反应者 核对受血者及供血者ABO血型， 用保存于冰箱中 的受血者与供血者血样、新采集的 受血者血样和血袋中血样重测ABO血型、Rh（D）血型及交叉配血试验。 立即抽取受血者血样加肝素抗凝剂分离血浆，观察血浆颜色并测定血浆游离Hb含量。 疑为细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液作细菌学检验。 过敏反应者 血常规尿常规抗过敏处理 检查处理结果分析汇报 整改、资料存档 医务处 .