特殊作业检查表

检查时间： 年 月 日 工程公司检查人签字： 项目名称1 项目名称2 项目名称3 项目1 检查结果 项目2 检查结果 项目3 检查结果 施工单位1 施工单位2 施工单位3 施工作业许可证办理是否齐全 序号 现场安全检查情况（符合√，不符合X，不涉及o) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 HSE施工方案专项应急预案是否齐全； 施工方案施工前安全技术交底； 施工前安全教育培训、作业前安全分析记录（JSA）是否落实； 现场动火设专人作业监护人及履职情况是否符合； 作业前应清除动火现场及周围的易燃物品，或采取其他有效安全防火措施，并配备消防器材，满足作业现场应急需求，灭火器2台； 动火点半径15米的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离； 动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件 断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板隔离情况； 现场安全负责人是否持证上岗；特殊作业人员持证上岗有效期情况； 作业人员劳保着装、个人防护佩戴情况（报警器、护目镜、耳塞等）； 铁路沿线25m以内的动火作业，有危险品的火车通过时，应立即停止； 罐区内动火点同一围堰和防火间距内的油罐不同时进行脱水作业； 是否按要求使用防爆工具、高处作业已采取防火花飞溅措施； 动火期间距动火点30 m内不应排放可燃气体；距动火点15 m内不应排放可燃液体；在动火点10 m范围内及用火点下方不应同时进行可燃溶剂清洗或喷漆等作业。 电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其他设备搭接； 乙炔气瓶与氧气瓶间距不小于5米，与火源间的距离大于10m，是否采取防倾倒、防晒安全措施； 易燃易爆、有毒有害环境分析气体检验情况； 现场是否按照要求配备消防蒸汽带、灭火器、铁锹、石棉布应急措施 补充其他安全检查： 项目1 检查问题整改考核情况 项目2检查问题整改考核情况 项目3检查问题整改考核情况 备 注

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《受限空间作业安全监督检查表02》

检查时间： 年 月 日 工程公司检查人签字： 项目名称1 项目名称2 项目名称3 项目1 检查结果 项目2 检查结果 项目3 检查结果 施工单位1 施工单位2 施工单位3 施工作业许可证办理是否齐全 受限空间有毒有害主要介质 序号 现场安全检查情况（符合√，不符合X 不涉及O) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 HSE施工方案专项应急预案是否齐全； 施工方案施工前安全技术交底； 施工前安全教育培训、作业前安全分析记录（JSA）是否落实； 现场安全负责人是否持证上岗； 作业人员劳保着装、随身佩戴相应气体报警器； 分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量环境分析气体检验情况，每2小时内定时采样一次； 设备经过置换、吹扫、蒸煮，塔容器受限空间可燃物处理干净； 受限空间作业外部设专人作业监护人及履职情况是否在5米范围内； 设备打开通风孔进行自然通风或强制机械通风，温度适宜人员作业， 必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气方法补充氧； 所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单； 相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”“未经许可严禁进入”标志牌，设专人监护； 进入受限临时用电作业，电源安装漏电保护器，照明电源≤24伏，潮湿环境照明电源≤12伏； 检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物； 检查受限空间内部作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具； 作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件集渣坑等 作业前，作业人员是否进行应急预案的培训和演练； 乙炔带不能有接口；对人员、材料、工具登记，清单防止遗漏； 补充其他安全检查： 项目1 检查问题整改考核情况 项目2检查问题整改考核情况 项目3检查问题整改考核情况 备 注

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《抽堵盲板作业安全监督检查表03》

检查时间： 年 月 日 工程公司检查人签字： 项目名称1 项目名称2 项目名称3 项目1 检查结果 项目2 检查结果 项目3 检查结果 施工单位1 施工单位2 施工单位3 施工作业许可证办理是否齐全 序号 现场安全检查情况（符合√，不符合X，不涉及O) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 HSE施工方案专项应急预案是否齐全； 施工方案施工前安全技术交底； 施工前安全教育培训、作业前安全分析记录（JSA）是否落实； 现场安全负责人是否持证上岗； 现场是否设专人作业监护人及履职情况是否符合； 作业人员劳保着装、个人防护佩戴情况（报警器、护目镜等）； 打开设备管道是否为常压。 易燃易爆场所、有毒有害环境作业人员是否佩戴便携式报警仪防护； 易燃易爆场所是否使用防爆灯具和防爆工具。 易燃易爆场所距作业点30米内是否无其它动火作业。 在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员是否采取防止 酸碱灼伤措施。 在介质温度较高作业环境，可能造成烫伤的情况下作业人员是否 采取防烫措施。 系统管道上不能同时两处以上的盲板抽堵作业。 使用的盲板是否符合规范，是否符合盲板图位置要求。 使用的盲板是否有标牌编号。 抽堵盲板作业是否作业单位和生产单位双方责任人员签字确认 补充其他安全检查： 项目1 检查问题整改考核情况 项目2检查问题整改考核情况 项目3检查问题整改考核情况 备 注 大连石油化工工程公司安环部

《高处作业安全监督检查表04》

检查时间： 年 月 日 工程公司检查人签字： 项目名称1 项目名称2 项目名称3 项目1 检查结果 项目2 检查结果 项目3 检查结果 施工单位1 施工单位2 施工单位3 施工作业许可证办理是否齐全 是否涉及高处作业高度>30米，是否求配备通讯联络工具 序号 现场安全检查情况（符合√，不符合X，不涉及O) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 HSE施工方案专项应急预案是否齐全； 施工方案施工前安全技术交底； 施工前安全教育培训、作业前安全分析记录（JSA）是否落实； 现场是否涉及特殊作业人员持证上岗有效期情况； 现场作业区是否设置警戒区，是否有监护人； 作业人员劳保着装、个人防护佩戴情况（报警器、护目镜、耳塞等）； 登高作业人员身体健康状况、操作技能，是否饮酒等； 施工前是否进行安全教育培训，作业环境及劳保着装是否符合要求； 上下攀爬及通道口设置是否规范合理，是否安全可靠； 现场是否设置有效工作平台，作业平台脚手板是否铺满绑牢； 作业人员是否佩戴合格安全带，是否高挂低用； 高处作业垂直分层作业是否设置隔离设施； 井、孔口等临边作业是否设置防护栏杆必要时，按要求设置生命线； 作业区是否有作业牌及报警器用电线路是否架空，是否保持安全距离 高处作业人与地面联系人通讯是否畅通，严禁有高处抛物现象； 雨天、风天（6级以上）雾天是否严禁高处作业 作业条件发生重大变化，是否重新办理《高处作业许可证》。 补充其他安全检查： 项目1检查问题整改考核情况 项目2检查问题整改考核情况 项目3检查问题整改考核情况 备 注

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《吊装作业安全监督检查表05》

检查时间： 年 月 日 工程公司检查人签字： 项目工程名称 序号 1 2 3 4 施工地点 检查内容 检查 结果 检查内容 施工方案 安全技术 交 底 设备机具 单位资质 人员资质 起重吊装工程是否按要求编制了方案 是否按规定进行安全技术交底 交底人、接受交底人是否履行了签字确认手续 起重机设备是否具有相关部门检验合格后核发的准用证 施工单位是否具有施工资质 施工负责人是否具有与本工程相适应的执业资质 特种作业是否持有相关部门颁发的有效证件 起重作业指挥及司索人员是否持证上岗 起重就位前的各项准备工作是否已经就绪 实际采用方案与审批方案是否相符 吊装设备安全状况是否满足吊装作业需要 吊车站位、吊点选择是否合理，捆绑是否安全可靠，吊索具是否满足要求 5 施工过程 检查项目 现场周边是否有架空电力线路、架空或地下管线等障碍物，安全距离是否满足要求，对电力线路是否进行防护 监护人员是否到位，职责是否明确 各点视线是否良好，遮挡视线处是否设置信号传递人员 被吊物件棱角处是否有保护措施 绳扣及卡环等索具是否满足要求，是否有锈蚀、断丝、断股现象 重物吊离地面后各部位有无变形及异常现象 2台以上起重机抬吊物件时动作是否协调一致 吊车支腿处是否有沉降现象 被吊物件上和周边等危险部位是否有人 6 补充其他安全检查： 项目1检查问题整改考核情况 项目2检查问题整改考核情况 项目3检查问题整改考核情况 备 注 《临时用电安全监督检查表06》

检查时间： 年 月 日 工程公司检查人签字： 项目名称1 项目名称2 项目名称3 项目1 检查结果 施工单位1 施工单位2 施工单位3 施工作业许可证办理是否齐全 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 现场安全检查情况（符合√，不符合X，不涉及O) 安装临时线路人员持有电工作业操作证 在防爆场所使用的临时电源，元器件和线路达到相应的防爆等级要求 临时用电的单项和混用线路采用五线制 临时用电线路在装置内不低于2.5m，道路不低于5m 临时用电线路架空进线未采用裸线，未在树或脚手架上架设 暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和“安全标志”，电缆埋深大于0.7m 现场临时用配电盘、箱有危险标识、防雨措施和锁具，并配有管理人电话 临时用电设施装有漏电保护器，移动工具、手持工具“一机一闸一保护” 用电设备、线路容量、负荷符合要求 临时用电线路及设备应有良好的绝缘，所有的临时用电线路应采用耐压等级不低于500V的绝缘导线； 临时用电线路经过有高温、振动、腐蚀、积水及产生机械损伤等区域，不应有接头，并应采取相应的保护措施； 补充其他安全检查： 项目2 检查结果 项目3 检查结果 项目1检查问题整改考核情况 项目2检查问题整改考核情况 项目3检查问题整改考核情况 备 注 大连石油化工工程公司安环部

《挖掘作业安全监督检查表07》

检查时间： 年 月 日 工程公司检查人签字： 项目名称1 项目名称2 项目名称3 序号 施工单位1 施工单位2 施工单位3 项目1 检查结果 项目2 检查结果 项目3 检查结果 现场安全检查情况（符合√，不符合X，不涉及O） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 HSE施工方案、专项应急预案是否齐全； 施工方案施工前安全技术交底； 施工前安全教育培训、作业前安全分析记录（JSA）是否落实； 现场安全负责人或监护人是否持证上岗； 作业人员已佩戴防护器具：劳保着装、护目镜、耳塞、防水绝缘靴 现场备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪，是否规范佩戴、开机； 作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时已办理了动火证； 地下电力电缆已确认保护措施已落实； 地下通讯电（光）缆，局域网络电（光）缆已确认保护措施已落实； 地下供排水、消防管线、工艺管线已确认保护措施已落实； 动土地点有电线、管道等地下设施，已向作业单位交待并派人监护：作业时轻挖，未使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具； 作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置； 是否要求已进行放坡处理和固壁支撑； 人员出入口和撤离安全措施已落实：A.梯子；B.修坡道 夜间照明：A.36V、24V、12V防水型灯；B.36V、24V、12V防爆型灯 现场安全设施是否按要求配备 挖掘暴露出的电缆及线路是否进行安全警示标志、隔离防护； 对于深度大于1.2米挖掘作业，是否办理按照受限空间作业管理； 动土挖掘作业范围内无障碍物，挖掘动土属地单位确认、标记 项目1检查问题整改考核情况 项目2检查问题整改考核情况 项目3检查问题整改考核情况 备 注

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《扣件式钢管脚手架安全监督检查表08》

项目1 工程名称 检查部门 施工执行标准 项目2 项目3 检查人 施工单位 施工单位 施工单位 检查时间

建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范（JGJ130-2011） 现场安全检查情况（符合√，不符合X，不涉及O） 序号 项目 检查内容与要求 脚手架搭设前必须有审批手续完备施工方案； 项目1 项目2 项目3

1 施工方案搭设脚手架前向施工人员进行施工安全技术交技术交底 底； 搭设脚手架人员必须持架子工证上岗。 钢管无裂纹、弯曲、压扁、锈蚀等缺陷； 扣件无裂缝，变形、螺栓滑丝等缺陷。 立杆底部有底座或垫板并准确放线定位； 2 材质

3 立杆基础 纵向扫地杆固定在距底座上皮不大于200 mm处的 立杆上； 横向扫地杆固定在纵向扫地杆下方的立杆上。 立杆纵距≤1.8米，立杆横距宜为1.05米～1.30米，步距≤1.80米， 底层步距不于2米。

4 杆件间距与剪刀撑 剪刀撑按架高要求设置，每道剪刀撑宽度不小于4跨，角度45°～60° 立杆接长必须采用对接扣件连接。同步内隔一根立杆的两个相隔接头在高度方向错开的距离不立杆接长 宜小于500mm。 各接头中心至主节点的距离不宜大于步距的1/3。 纵向水平杆在立杆内侧，其长度不宜小于3跨。 纵向水平杆对接不同步或不同跨两个相邻接头在水平方向错开的距离不应小于500mm，各接头中心至最近主节点的距离不宜大于纵距的1/3。 纵向水平杆搭接长度不应小于1m，应等间距设置3个旋转扣件固定，端部扣件盖板边缘至搭接纵向水平杆端的距离不应小于100mm。 5

6 纵向水平杆搭设与接长

序号 项目 检查内容与要求 主接点处必须设置一根横向水平杆，用直角扣件连接且严禁拆除； 项目1 项目2 项目3

7 横向水平杆搭设 作业层上非主节点处的横向水平杆，宜根据支承 脚手板的需要间距设置，最大间距不应大于纵距 1/2； 当使用冲压钢脚手板时，双排脚手架的横向水平 杆两端均采用直角扣件固定在纵向水平杆上。 作业层必须铺满、铺稳、铺实脚手板； 脚手板探头长度应取130～150mm，其板长两端均应与支承杆可靠固定； 8 作业层脚手板与防护栏杆 脚手板搭接铺设时，搭接长度应大于200mm； 栏腰杆和挡脚板均应搭设在外立杆内侧； 上栏杆上皮高度1.2米，挡脚板高度不应小于180mm，中栏杆应设置在上栏杆与挡脚板中间； 架体外侧必须用密目安全网围挡，密目安全网必须可靠固定在架体上。 9 10 11 层间防护 通道 架体与钢结构拉结 架子验收 脚手架与外电线路最小距离 交叉作业时，作业层与作业层间应采用安全平网设置隔离。 脚手架必须设置安全爬梯或斜道。 为保证架子的稳定性，根据现场钢结构状况宜采用刚性连接，并保证连接的数量。 架子搭设完毕应组织安全检查验收，符合要求后挂置验收标志牌，方可投用。 脚手架与架空输电线路的最小安全操作距离应符合《石油化工建设工程施工安全技术规范》（GB50484-2008）规定： 12 13

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