第二章 病史采集——黄 疸

胆红素的正常代谢 运输蛋白 是否溶于水 能否从肾小球滤过 尿液中是否出现 是否与葡萄糖醛酸结合 其他名称

非结合胆红素 血清蛋白 否 否 否 否 游离胆红素、间接胆红素 结合胆红素 肝细胞内Y、Z蛋白 是 是 是 是 直接胆红素

正常成人血中

总胆红素（TB）1.7 ～17.1μmol/L（0.1～1.0mg/dl）； 结合胆红素（CB）0 ～3.42μmol/L（0～0.2mg/dl）；

非结合胆红素（UCB）1.7 ～13.68μmol/L（0.1～0.8mg/dl）。 分类

1.按病因学分类 （1）溶血性黄疸 （2）肝细胞性黄疸 （3）胆汁淤积性黄疸

（4）先天性非溶血性黄疸（罕见） 2.按胆红素性质分类

（1）以UCB增高为主的黄疸。 （2）以CB增高为主的黄疸。

临床表现

（一）溶血性黄疸 1.临床表现

一般黄疸为轻度，呈浅柠檬色。 2.实验室检查

TB增加，以UCB为主，CB基本正常。粪胆素增加，粪色加深。尿胆原增加，尿胆红素（－）。

（二）肝细胞性黄疸 1.临床表现

皮肤、粘膜浅黄至深黄色，疲乏、食欲减退，严重者可有出血倾向。 2.实验室检查

CB与UCB均增加，尿胆原增加，尿胆红素（+）。

（三）胆汁淤积性黄疸

肝外性：可由胆总管结石、狭窄、炎性水肿、肿瘤及蛔虫阻塞引起。

1.临床表现

皮肤呈暗黄色，完全阻塞者颜色更深，甚至呈黄绿色，并有皮肤瘙痒及心动过缓，尿色深，粪便颜色变浅或呈白陶土色。 2.实验室检查

CB增加，尿胆红素（++），尿胆原及粪胆素减少或缺如，血清ALP及总胆固醇增高。 三种黄疸实验室检查的区别

项目 TB CB 尿胆红素 尿胆原 ALT、AST ALP 溶血性 增加 正常 － 增加 正常 正常 肝细胞性 增加 增加 ＋ 轻度增加 明显增高 增高 胆汁淤积性 增加 明显增加 ＋＋ 减少或消失 可增高 明显增高 GGT 胆固醇 血浆蛋白 正常 正常 正常 增高 轻度增加或降低 Alb降低，Glob升高 明显增高 明显增加 正常

伴随症状和体征 1.伴发热

2.伴右上腹剧痛：胆道结石。

3.伴持续性右上腹钝痛或胀痛：病毒性肝炎，肝脓肿，肝癌。 4.伴肝大

5.伴胆囊肿大：胆总管梗阻

6.伴脾大：肝硬化，溶血性贫血，淋巴瘤等； 7.伴腹水：肝硬化，肝癌；

8.伴消化道出血：肝硬化，壶腹癌等。

问诊要点 （一）现病史

1.黄疸的起病，急起或缓起，病程长短。

2.是否有明确诱因。黄疸波及的范围，是否皮肤、巩膜均黄染，皮肤黄染的范围。黄疸的颜色特点，黄疸的持续时间，波动情况。

3.伴随症状：是否有皮肤瘙痒，尿色如何，粪便颜色如何。有无胃肠道症状，有无发热，腹痛，及黄疸与发热、腹痛的关系。

4.诊疗经过：是否查血胆红素，尿胆红素，尿胆原，是否查肝功能，是否行腹部B超、CT，是否行ERCP、PTC、MRCP检查。是否服药治疗，药物名称，剂量，时间，疗效如何。

5.一般情况。 （二）其他病史

1.既往史：有无肝病，胆道疾病，血液病史，有无寄生虫感染史，有无特殊药物服用史，有无药物过敏史。

2.个人史：有无疫区、疫水接触史，有无大量饮酒史。 3.月经婚育史。

4.家族史：家族中有无类似疾病史。

例题

简要病史：男性，58岁，上腹痛2天伴发热，皮肤黄染1天。 （一）现病史

1.是否有明确诱因，如是否有不洁饮食史，高脂饮食，大量饮酒病史。

2.腹痛的具体部位，范围，性质，程度，有无放射，阵发性抑或持续性，有无加重或缓解的因素。发热的程度，热型。皮肤黄染的颜色，程度，范围，是否伴巩膜黄染，黄疸与腹痛、发热有何关系。

3.伴随症状：有无皮肤瘙痒，尿色如何，粪便颜色如何。有无恶心、呕吐、有无乏力，食欲不振，头痛等。

4.诊疗经过：是否查血胆红素，尿胆红素，尿胆原，是否查肝功能，是否查腹部B超。是否服药，药物名称，剂量，时间，疗效。

5.一般情况：饮食、精神、睡眠、二便，体重。

（二）其他病史

1.既往史：有无肝病、胆道疾病、血液病史。有无药物过敏史。 2.个人史：有无疫区、疫水接触史，有无长期大量饮酒史。 3.婚育史。 4.家族史。