肾内科诊疗指南

急性肾小球肾炎（acuteglomerulonephritis,AGN），简称急性肾炎，是一组以急性肾炎综合症为主要临床表现的肾脏疾病，以急性起病，出现血尿、蛋白尿、水肿和高血压为特征，并可伴有一过性肾功能损害。可发生于多种病原微生物如细菌，病毒以及寄生虫感染后，但大多数为链球菌感染后肾小球肾炎。

【诊断】 一、临床表现

（一）本病好发于儿童，高峰年龄为2-6岁。

（二）发作前常有前驱感染，潜伏期7-21天，皮肤感染者潜伏期较呼吸道感染者长。

（三）典型的链球菌感染后肾小球肾炎临床表现为突发性血尿、蛋白尿、水肿、高血压。部分病人表现为一过性氮质血症。

（四）病情轻重不一，轻者可无明显临床表现，常表现为镜下血尿及血C3

的规律性变化，重者出现少尿型急性肾功能衰竭。少数病人可出现急性左心功能衰竭或高血压性脑病。

（五）本病多为自限性，绝大多数病人于2-4周内出现利尿消肿、肉眼血尿消失、血压恢复正常。少数病人轻度镜下血尿和微量白蛋白迁延6-12个月。

二、实验室检查

（一）镜下血尿或肉眼血尿。尿中红细胞多为畸形红细胞。并可在尿沉渣中查到少量白细胞、红细胞管型、上皮细胞管型及颗粒管型。大多数病人出现蛋白尿(24小时尿TP＞150mg)。

（二）血常规显示轻度贫血，常与水、钠潴留及血液稀释相关。白细胞可正常或升高。

（三）血沉在急性期常加快。

（四）肾功能检查可见肾小球滤过率下降，并常出现一过性尿素氮升高。由于血液稀释血肌酐很少高于正常。肾小管功能多不受影响，尿浓缩功能正常。

（五）有关链球菌感染的细菌检查常用咽拭子或皮肤感染灶细菌培养，结果多提示为Ａ组链球菌感染。

（六）抗链球菌溶血素Ｏ抗体（ASO）多逐渐上升。

（七）免疫学检查应动态观察血补体C3、CH50变化。本病的早期C3、CH50下降，8周内逐渐恢复正常。而血浆中可溶性补体终末产物C5b-9在急性期上升，随疾病恢复逐渐恢复正常。

（八）其它检查如：粪常规、肝功能（10项）、电解质、胸片、心电图、腹部B超、24小时尿蛋白定量、血及尿β2-MG、尿红细胞形态、肾小球滤过率（GFR）或内生肌酐清除率（Ccr）、抗脱氧核酸酶B及抗透明质酸酶、血免疫球蛋白、蛋白电泳、风湿性因子（RF）、肾活检（必要时）。

三、诊断要点

链球菌感染后1-3周出现血尿、蛋白尿、水肿及高血压等典型临床表现，伴血清C3的典型动态变化即可作出诊断。若起病2-3月病情无明显好转，仍有高血压或持续的低补体血症，或肾小球滤过率进行性下降，应行肾活检明确诊断。

四、鉴别诊断需要注意以下疾病

（一）系膜增生性肾小球肾炎(包括IgA肾病和非IgA系膜增生性肾小球肾炎）:本病潜伏期较短，多于前驱感染后1－2日内出现血尿等急性肾炎综合症表现。一般不发生低补体血症。

（二）膜增生性肾小球肾炎:临床表现与急性肾炎类似，但蛋白尿明显，血清补体持续性低下，8周内不能恢复，病变持续进展，无自愈倾向。肾活检可明确诊断。

（三）急进性肾小球肾炎:临床表现及发病过程与急性肾炎相似，但临床症状常较重，出现少尿、无尿，进行性肾功能下降。确诊困难时应尽早肾活检明确诊断。

（四）某些系统性疾病引起的肾损害:系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、系统性血管炎等均可引起急性肾炎综合症样表现。应根据各临床原发病的相应表现和实验室检查加以鉴别，必要时应行肾活检确诊。

【治疗】 一、治疗原则

以休息和对症治疗为主，同时应纠正各种病理生理改变、防治并发症并保护肾脏功能，以利于疾病自然恢复。一般不用激素及细胞毒药物。

二、治疗措施

（一）休息：卧床2－3周，直到肉眼血尿消失、水肿消退及血压恢复正常。 （二）控制感染灶：有明确感染灶者应选用无肾毒性的抗生素，如青霉素、红霉素或头孢菌素等，一般不主张长期预防性使用抗生素。

（三）对症治疗：水、钠摄入，控制高血压，利尿。

（四）血液或腹膜透析：对严重少尿、水钠潴留、高钾血症的急性肾衰竭者，可用透析疗法，使病情得到迅速缓解。一般不需要维持性透析治疗。

【预防原则】

预防感染，锻炼身体增强体质，注意卫生。 【出院标准】

症状好转，感染控制、肾功正常或接近正常。

慢性肾小球肾炎

张德英（晋城市人民医院，肾内科）

慢性肾小球肾炎（chronicglomerulonephritis，CGN），简称慢性肾炎。是一组病程迁延，有多种病理类型的肾小球疾病。目前病因不是十分清楚。

【诊断】 一、临床表现

（一）高血压、水肿。 （二）乏力、纳差、腰痛。

（三）肾衰竭的临床表现（见慢性肾衰竭）。 二、辅助检查 （一）实验室检查 1、血、尿、粪常规 2、肝（10项）肾功能

3、尿红细胞形态检查及尿红细胞分布曲线 4、血沉

5、24小时尿蛋白定量 6、GFR或Ccr

7、血、尿β2微球蛋白

8、血总补体及补体C3检测（C3、CH50） 9、血免疫球蛋白 10、类风湿因子 11、血蛋白电泳 12、结缔组织全套 13、乙肝系列

14、丙肝抗体、血清铁、铁蛋白、转铁蛋白饱和度、凝血四项 （二）其他检查 1、心电图

2、胸片或心脏常规三位片 3、眼底检查 4、B超检查

5、放射性核素肾图或肾动态

（三）肾活检（肾脏病理检查应及早进行，明确病理类型）

三、诊断要点

尿化验异常（蛋白尿、血尿、管型尿）、水肿、高血压病史达一年以上（病史仅供参考），除外继发性及遗传性肾小球肾炎。

四、鉴别诊断

（一）继发性肾小球肾炎如狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎、糖尿病肾病、高血压病肾损害。

（二）遗传性肾小球肾炎如Alport综合征 （三）其它原发性肾小球肾炎

1.隐匿性肾小球肾炎，仅以单纯性血尿或蛋白尿为主。

2.感染后急性肾炎，有感染性病史，低补体血症等规律性表现。 3.慢性肾盂肾炎，细菌性尿及相应肾盂形态改变。

4.慢性间质性肾炎，有药物和肾毒性物质损害史，肾小管损害表现。 【治疗】 一、治疗原则

（一）采用综合治疗措施防止或延缓肾功能进行性恶化。

（二）改善或延缓临床症状，但不以消除蛋白尿或红细胞尿为目标。 （三）防止严重合并症 二、治疗方案

（一）控制血压：力争把血压控制在理想水平，可酌情选用ACEI、ARB、CCB、利尿剂、B受体阻滞剂、a受体阻滞剂等。一般首选ACEI如贝那普利5-20mg每日一次或ARB，如：沙坦50-100mg每日一次，但肾功能不全患者应用ACEI要警惕高血钾，Scr大于350umol/L的非透析患者则不宜在应用（除非在严重的观察下，一面引起肾功能的恶化或发生高血钾）。同时可联合用CCB（目前多用控释剂或长效剂或缓释剂）。如血压控制不好加用B受体阻滞剂、血管扩张剂、a受体阻滞剂或利尿剂。

理想血压：尿蛋白≥1.0g/d时血压应控制在125/75mmHg以下；尿蛋白≤1.0g/d血压应控制在130/80mmHg以下。

（二）食物中蛋白质、炎及磷的摄入量：可根据肾功能减退的程度将蛋白质摄入量控制在0.6－0.8g/kg.d，应以优质蛋白质为主，在进食低蛋白饮食的时候，应保证足够热量的摄入，一般认为热量的摄入量应为30－40kcal/kg.d。为防止营养不良应给予适量的a酮酸或肾必需氨基酸。盐的摄入量一般应控制在1－3g/d。

（三）血小板解聚药：双嘧达莫片300-400mg/d、小剂量阿司匹林50－300mg/d。

（四）如有肾功能损害应给予相应治疗（参见肾功能不全治疗）。 （五）一般糖皮质激素以及细胞毒类药物不用，当24小时尿蛋白定量>1.5g时，可酌情选用强的松、雷公藤多甙片，骁悉等。

【预防原则】

一、避免加重肾脏损害的因素：特别注意避免使用肾毒性的中、西药；避免妊娠；感染，控制好血压；

二、对有高脂血症、高血糖、高血钙症或高尿酸血症的病人应给予相应的治疗。

【出院标准】

症状好转，血压平稳。

肾病综合征

张德英（晋城市人民医院，肾内科）

肾病综合征（nephroticsyndrome，NS）是肾小球疾病的常见表现，由多种病因引起，其对治疗的反应和预后差异甚大。临床上不能仅满足肾病综合征的诊断，必须对其作出病因、病理、并发症乃至完整诊断，以提高肾病综合征治疗的缓解率，改善患者的预后。

引起原发性肾病综合征的病理类型有多种，以微小病变肾病、肾小球局灶节段硬化、系膜增生性肾炎、膜性肾病、系膜毛细血管性肾炎等几种类型最为常见。

肾病综合征的分类根据病因分为原发性和继发性，前者之诊断主要依靠排除继发性NS。继发性NS的病因常见于糖尿病肾病、狼疮性肾炎、肾淀粉样变性、药物、肿瘤等。

【诊断要点】

（一）大量蛋白尿：尿中蛋白质≥3.5mg/d.1.73m2体表面积。 （二）低白蛋白血症：血清白蛋白≤30g/L。

（三）水肿：特点是水肿首先出现于皮下组织较疏松部位，如眼睑、颜面等处，然后出现于下肢（常从踝部开始），多为指压凹陷性水肿，严重的可发展至全身，引起胸水、腹水、心包积液。水肿与体位有明显的关系.

（四）高脂血症：大部分患者血中总胆固醇及甘油三酯升高，低密度脂蛋白胆固醇和极低密度脂蛋白胆固醇也常升高。

（五）尿沉渣镜检红细胞可增多，可见管型，肾功能正常或受损（GFR下降），可伴免疫指标（抗核抗体、抗双链DNA、ANCA、免疫球蛋白等）、肿瘤指标（CEA、AFP、PSA等）、病毒指标（HBV、HCV、HIV等）、骨髓穿刺活检异常。

（六）肾活检：尽可能进行肾脏病理检查，对激素治疗反应不好的和估计是难治性肾病综合征者必须检查。

四、鉴别诊断：

临床上需除外继发性NS的可能性后，才可作出原发性NS的诊断。在我国继发性NS中，以系统性红斑狼疮、糖尿病以及过敏性紫癜最为常见。对于原因不明或常规治疗效果不理想或老年人的NS，肾穿刺活检有助于确定病理类型。

【治疗】不仅以减少或消除尿蛋白为目的，还应重视保护肾功能，减缓肾功能恶化得程度，预防并发症的发生。

一、病因治疗：应针对不同病因进行治疗，如糖尿病、肿瘤等 二、一般治疗：

（一）休息与活动：应注意适应休息，少去公共场所并避免感染。病情稳定后进行适当的活动是必要的，以防止静脉血栓形成。

（二）饮食治疗：水肿明显者应水、钠的摄入。肾功能良好者不必蛋白质的摄入，但肾病综合征患者摄入高蛋白饮食会加重蛋白尿，促进肾脏病进展。因此不主张进食过多的蛋白质。同时应给予低脂、高热量、富含维生素的饮食。

（三）利尿消肿：一般病人在使用激素后，经过水、盐摄入，可达到利尿消肿目的。对于水肿明显，限盐、限水后仍不能消肿者可适当选用利尿剂。但应注意过度利尿后，患者出现血容量不足甚至急性肾衰竭。

1.渗透性利尿剂：常用的有甘露醇、低分子右旋糖酐、高渗葡萄糖等。主要通过提高胶体渗透压，使组织中水分回吸收到血管中，同时在肾小管腔内造成高渗状态，减少水钠的重吸收而达到利尿消肿的目的。但在少尿（＜400ml/d）的病人应慎用甘露醇，以免由于尿量减少，甘露醇在肾小管内结晶，造成肾小管内阻塞而诱发急性肾衰竭。

2.噻嗪类利尿剂：常用的有氢氯噻嗪（50-100mg/d，分2-3次服用）。主要通过抑制氯和钠在髓袢升支厚壁及远曲肾小管前段的重吸收而发挥利尿作用。长期使用应注意低钠血症和低钾血症。

3.袢利尿剂：主要作用于髓袢升支粗段，抑制钠、钾和氯的重吸收。利尿作用快速而强大。常用的有呋塞米，20~100mg/d，分次口服。其他袢利尿剂如托拉塞米，利尿作用较强而持久，尿钾、钙的排出作用较呋塞米弱。使用时注意低钠、低钾和低氯的发生。

4.潴钾利尿剂：：主要作用于远端小管后段，抑制钠和氯的重吸收，但有潴钾作用，潴钾利尿剂单独使用利尿效果欠佳，与噻嗪类利尿剂合用能增强利尿效果，并减少电解质紊乱的发生。常用的有螺内酯，20~40mg，每日2~3次口服。使用时注意高血钾的发生，肾功能不全者慎用。

5.白蛋白：可提高血浆胶体渗透压，促进组织间隙中的水分回吸收到血管内而发挥利尿作用。补充白蛋白的适应症为肾病综合征严重水肿、明显低白蛋白血症，使用利尿剂不能达到利尿消肿效果时。补充白蛋白可以减轻水肿等症状，但对病程没有明显的影响。NS治疗不应过度补充白蛋白而应强调针对原发病的治疗。

三、降压治疗

肾病综合征患者应严格控制血压，降压的靶目标应低于130/80mmHg，虽然血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）能有效控制血压、降低蛋白尿、延缓肾衰进展、降低心血管并发症的发生率和死亡率等，但在

肾病综合征严重水肿时，存在肾血流量相对不足时，应避免使用，以免引起肾前性急性肾衰。在肾病综合征部分缓解或稳定后开始应用，并可根据病情剂量翻倍，降低蛋白尿。

四、糖皮质激素和细胞毒类药物的应用

原发性肾病综合征治疗的最基本药物仍为糖皮质激素。

原则：①起始剂量要足。成人泼尼松1mg/(kg·d)，最大剂量不超过60－80mg/d；儿童可用至2mg/(kg·d)，最大剂量不超过80mg/d。足量治疗维持4~12周，视病理类型而定。目前一般不主张膜性肾病采用足量激素治疗，而采用半量糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗。②肾病综合征缓解后逐渐递减药物。③激素治疗的总疗程一般在6~12个月，对于常复发的肾病综合征患者，在激素减至0.5mg/(kg·d)或接近肾病综合征复发的剂量时，维持足够长的时间，然后再逐渐减量。激素剂量在10mg左右时，副作用较大剂量时明显减少。目前常用的激素是泼尼松，在有肝功能损害的患者选用泼尼松龙或甲泼尼龙口服。糖皮质激素治疗NS时要注意个体化，应尽可能采用每天一次顿服。长程糖皮质激素治疗时应注意药物副作用（如高血糖、高血压、股骨头无菌性坏死、消化道溃疡、感染等），定期进行相关检查。

对于微小病变型（MCD），KDIGO指南推荐对非频繁复发的患者，复发时建议采用初发MCD相同的治疗方案，重新使用大剂量糖皮质激素直到获得缓解。

而对于局灶节段性硬化（FSGS），KDIGO指南推荐只有表现为肾病综合征的特发性FSGS患者，才使用糖皮质激素和免疫抑制剂治疗。

（5）免疫抑制治疗

对激素依赖或激素抵抗，或激素有反指征患者可考虑在激素基础上加用或单用免疫抑制剂治疗。但要密切注意药物的毒副反应。

①烷化剂：环磷酰胺（cyclophosphamide，CTX）是临床应用最多的烷化剂。CTX的一般剂量为2mg/(kg·d)，口服2~3个月；或每次0.5-0.75g/m2，静脉滴注，每月一次。病情稳定后减量，累积剂量一般不超过10－12g。CTX的主要副作用为骨髓抑制、肝功能损害、性腺抑制、脱发、出血性膀胱炎、感染加重及消化道反应。使用过程中应定期检查血常规和肝功能。

②环孢素A（cyclosporinA，CsA）：是神经钙调酶抑制剂，可通过选择性抑制T辅助细胞及细胞毒效应而起作用。起始剂量为3~5mg/(kg·d)，大部分患者在治疗的一个月内起效。起效后逐渐减量，维持剂量≥6个月。血药浓度应维持在谷浓度100~200ng/ml，峰浓

度800ng/ml左右。环孢素A的副作用主要为齿龈增生、多毛、肝、肾毒性等。肾功能不全及小管间质病变严重的患者慎用。

③其他：吗替麦考酚酯（mycophenolatemofetil，MMF）、他克莫司（Tacrolimus，FK506）等用于治疗激素抵抗和激素依赖的原发性肾病综合征有一定疗效。主要抑制T、B淋巴细胞增殖。能增加肾病综合征的缓解率、降低复发率、减少激素等的副反应。具体剂量、疗程视个体而异。

六、并发症治疗

（1）抗凝和抗血小板粘附治疗：建议在血浆白蛋白水平低于20g/L的肾病综合征患者中常规应用。常用的药物有①普通肝素和低分子量肝素。②双香豆素。③抗血小板黏附药，阿司匹林。④磷酸二酯酶抑制药，双嘧达莫。

（2）降脂治疗：如以胆固醇升高为主，则选用3-羟基-3-甲基戊二酰单酰辅酶A（HMGCoA）还原酶抑制剂：他汀类药物。对于以甘油三酯升高为主的，则选用纤维酸类药物（fibricacid）：非诺贝特等。降脂药物的主要副作用是肝毒性和横纹肌溶解，使用过程中需注意监测肝功能和肌酶，并避免两类降脂药物同时使用。

（3）其他并发症（感染、急性肾衰、代谢紊乱等）的诊疗。 【预后】

影响肾病综合征预后的因素主要有：①病理类型：微小病变型和轻度系膜增生性肾小球肾炎预后较好，系膜毛细血管肾小球肾炎、局灶性节段性肾小球硬化及重度系膜增生性肾小球肾炎预后较差，早期膜性肾病也有一定的缓解率，晚期则难以缓解；②临床表现：大量蛋白尿、严重高血压级肾功能损害者预后较差；③激素治疗效果：激素敏感者预后相对较好，激素抵抗者预后差；④并发症：反复感染导致NS经常复发者预后差。

【出院标准】

病情好转或诊断明确，治疗方案清楚。

尿路感染

尿路感染（urinnarytractinfection，ＵＴＩ）是指病原体在尿路及尿液中生长繁殖，并侵犯尿路粘膜和组织。依据病变的不同部位常分为：①下尿路感染：尿道炎、膀胱炎等；②上尿路感染：肾盂肾炎、肾脓肿、肾周围炎。

【病因】：任何致病菌均可引起尿路感染，但绝大多数为革兰阴性杆菌，其中以大肠杆菌为最常见，占80-90%。此外，病毒、支原体、结核杆菌、霉菌及寄生虫等也可引起。一般所指的尿路感染为细菌感染。

【诊断】 一、临床表现

尿路感染在临床上分为膀胱炎和肾盂肾炎，即下尿路感染和上尿路感染。 （一）膀胱炎

1.急性膀胱炎：尿频、尿急、尿痛、排尿不畅，下腹部不适及尿液混浊。一般无明显的全身感染症状。

2.慢性膀胱炎：长期存在尿频及尿急症状，但不如急性膀胱炎那样严重。 (二)急性肾盂肾炎

典型的急性肾盂肾炎常有三组临床表现：

1.一般症状：寒战、发热，体温可达39-40℃。疲乏无力，食欲减退等。 2.泌尿系统症状和体征：尿急、尿频、尿痛；一侧或两侧肾区疼痛，脊肋角压痛及叩痛。

（三）慢性肾盂肾炎

1.一般症状：半数以上患者可有急性肾盂肾炎病史，其后出现乏力、低热、食欲不振和体重减退。部分病人可无任何临床中毒症状。本病若得不到有效控制，病情持续发展，最终可发展为尿毒症期，并出现相应的症状和体征。

2.泌尿系统症状和体征：常有腰部酸痛不适、间歇性尿频、排尿不适等。急性发作时尿路刺激症状明显。肾小管功能受损则出现夜尿增多，低渗和低比重尿。

二、辅助检查： （一）实验室检查：

1.尿液细菌学检查：清洁中段尿培养菌落数在105/ml以上为有意义菌尿或真性菌尿。

2.尿常规检查：尿中白细胞数大于5个/HP，白细胞管型尿可见肾盂肾炎病人。部分病人可出现肉眼或镜下血尿。

3.血常规检查：白细胞在膀胱炎患者可轻度升高，在急性肾盂肾炎患者升高明显。

（二）器械及形态、功能检查：

B超、IVP检查在膀胱炎及急性肾盂肾炎无肾脏形态学改变。 三、诊断要点

（一）有尿急、尿频、尿痛的尿路刺激症状。

（二）急性肾盂肾炎有全身症状：寒战、高热、脊肋角及输尿管点压痛等。 （三）清洁中段尿尿中白细胞数大于5个/HP。 （四）清洁中段尿培养菌落在105/ml以上。 四、鉴别诊断：

（一）急性肾盂肾炎与慢性肾盂肾炎鉴别：后者病史多较长，且有反复发作的尿路感染。肾脏影像学改变有双肾大小不等，表面不平，有时可见肾盂、肾盏变形。有肾小管和（或）肾小球功能持续性损害。

（二）尿道综合症：有膀胱刺激症状，但多次尿培养均为阴性，排除尿路结核、真菌和厌氧菌感染，可确诊为尿道综合症。

（三）肾结核：以血尿为主要表现，伴有严重的膀胱刺激症状，同时还有： 1.结核中毒症状： 2.存在肾外结核病灶；

3.反复尿细菌检查可发现分支杆菌； 4.一般抗生素治疗无效；

5.静脉肾盂造影可发现虫蚀样改变。

（四）慢性肾炎：少有膀胱刺激症状，病原学检查阴性，肾小球损害较明显，肾形态学检查示双肾对称性缩小。

（五）前列腺炎：临床同样可出现膀胱刺激症状，和尿液检查异常。通过详细询问病史、前列腺检查、前列腺液化化验和B超检查可以鉴别。

（六）其它病原体所致的尿路感染：如真菌、砂眼衣原体、生殖支原体等引起的尿路感染，一般全身症状轻，膀胱刺激症状明显，细菌定量培养阴性，尿液特殊检查可发现致病微生物。

【治疗】

一、治疗原则：控制病原体，去除诱因及防止再发。治疗药物应具备以下条件：①抗菌效果好，不易使细菌产生抗药性；②药物在肾组织、尿液或血液有较高的浓度；③副作用小，无肾毒性；④口服易吸收；⑤价格便宜。

二、治疗方案：

（一）一般性治疗：急性期卧床休息，多饮水，勤排尿促进炎性渗出物从尿中排出。有发热等全身感染症状者应给予高热量、富含维生素、易消化的饮食。

（二）药物治疗：

1.碳酸氢钠片1.0g，每日3次，以碱化尿液，减轻膀胱刺激症状。 2.阿托品0.3mg口服以减轻尿痛症状； 3.抗生素治疗：

（1）首次发作急性尿感的处理

①急性膀胱炎：可选用单剂量法或3日疗法。单剂量法为：复方新诺明（SMZ-TMP）2片、碳酸氢钠片1.0g一次顿服。也可选用阿莫西林3.0或氧氟沙星0.4，一次顿服，3日疗法：呋喃妥因0.1tid；SMZ-TMP2片bid；阿莫西林0.5qid或氧氟沙星0.2tid或其它喹喏酮类、头孢菌素类抗生素。

②急性肾盂肾炎：抗生素治疗的疗程为10-14日，正规给药。全身症状轻者应用SMZ-TMP2片，bid；氧氟沙星0.2tid；阿莫西林0.5qid或环丙沙星等常能取得良好效果。对全身症状较重者，可给予静脉用药，如阿莫西林2.0q8h；美洛西林0.5tid-qid；头孢噻肟2-4gbid；头孢呋辛或头孢呱酮等。

③慢性肾盂肾炎：治疗的关键是积极寻找并及时有效去除易感因素。 （2）尿感再发的处理

尿感的再发可分为复发和重新感染。复发是原先的致病菌再次引起尿感，通

常是在停药1个月以内发生。重新感染则是另外一种新的致病菌侵入尿路引起的感染。

（3）非复杂性尿感的处理程序

复杂性尿感是指伴有尿路梗阻、尿流不畅、结石、尿路先天畸形及膀胱输尿管返流等解剖和功能上的异常，或在慢性肾脏实质疾病基础上发生的尿感。非复杂性尿感则无上述情况。

（4）无症状细菌尿的治疗

【预防】

一、注意休息，劳逸结合。 二、多饮水，勤排尿。

三、注意个人卫生，对性交后易感染者，可在性交后口服抗菌素预防。 四、对于有膀胱输尿管返流者应养成二次排尿的习惯。 【出院标准】

症状好转，诊断明确，定时随访。

急性肾功能衰竭

急性肾衰竭（acuterenalfailure，ARF）是指数小时至数日内发生的肾脏功能异常，包括血、尿、组织学检查或影像学检查的异常,持续时间不超过3个月。近年部分肾脏病学家和重症监护专家提出急性肾损伤（acuterenalinjury,AKI）的概念,临床可以参考。所谓AKI是指48小时内发生的肾脏结构或功能异常，包括血、尿、组织学检查或影像学检查异常,时间不超过3个月。其诊断标准为血肌酐升高绝对值≥26.4μmol/L（0.3mg/dL），或较基础值升高≥50％（增至1.5倍）；或尿量小于0.5ml/（kg·h）超过6小时。

ARF病因多样，可概括为肾前性、肾性和肾后性三大类。

肾前性氮质血症是ARF最常见病因，由肾脏血流灌注不足所致，约占社区获得性ARF的60%～70%，医院获得性ARF的40%。

肾性因素约占ARF的25%～40%，根据损伤部位可分为肾小管、间质、血管和肾小球损伤，以缺血或肾毒性物质导致的急性肾小管坏死（ATN）最常见。导致肾间质损伤的因素包括药物、细菌和病毒感染，以及局限于肾脏或系统性自身免疫性疾病,如SLE、干燥综合征、冷球蛋白血症等。血管因素包括微血管病（如血栓性血小板减少性紫癜、脓毒血症、溶血尿毒综合征等）和大血管病（如动脉栓塞）。原发或继发性肾小球肾炎，如新月体肾炎，显微镜下血管炎等。

肾后性因素约占ARF的5%～10%，特征为急性尿路梗阻，梗阻可发生在从肾盂到尿道的任—水平。

【诊断要点】

对ARF患者的评估需要详细询问病史，深入回顾既往史和近期用药史，进行全面的体格检查，尿液分析以及其他实验室检查、影像学检查，必要时行肾活检。根据患者血清肌酐（SCr）和尿量，参考急性肾损伤的分期标准，将其分为3期（见表1）：

1. ARF与慢性肾衰竭的鉴别要点

根据临床表现和实验室检查结果，肾衰竭的诊断不难确定。在确立肾衰竭后，需要鉴别为急性还是慢性，或是发生在慢性肾衰竭基础上的ARF。（见表2）

表2 ARF与慢性肾衰竭的鉴别

2.ARF病因诊断

一旦ARF诊断成立，应重点鉴别病因。一般临床诊断思路为：首先排除肾前性和肾后性因素，再进一步评估可能的肾实质性因素。继而鉴别是肾小球、肾血管或肾间质病变引起或急性肾小管坏死。

【治疗】首先纠正可逆的病因（如补液），预防额外的损伤。 一、少尿期的治疗 （一）卧床休息。

（二）维持体液平衡：坚持“量出为入”的原则，每日补液量=显性失水+不显性失水-内生水。

（三）饮食和营养：供给足够热量（30-35kcal/kg.d），以维持机体足够的营养状态和正常代谢。遵循胃肠道循序渐进增加热卡的原则，对不能进食可给予全静脉营养疗法。

（四）高血钾症处理：最有效的办法为血液净化治疗，如血透或腹透。还可通过对症处理缓解高钾血症。1.补碱：11.2%乳酸钠40-120ml在2-5min内缓慢滴注或5%碳酸氢钠100-200ml滴注。（可根据血气分析相应调整剂量）；2.补钙：20%葡萄糖酸钙10-20ml，2-5min内缓慢滴注。3.高糖胰岛素：50%葡萄糖50ml+胰岛素10u。4.控制钾摄入。

（五）纠正代谢性酸中毒：可根据CO2CP或HCO3确定静脉滴注碳酸氢钠的量。对于严重的代谢性酸中毒，应立即开始透析治疗。

（六）控制感染：根据细菌培养和药敏试验合理选用对肾无毒性作用的抗菌药物治疗。

（七）对症治疗：如抗高血压、纠正心衰药物的应用等。 （八）透析疗法：可采用血液透析或腹膜透析治疗。

二、多尿期治疗：维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症，治疗原发病和防止各种并发症。多尿早期应继续透析治疗。

三、恢复期治疗：一般无需特殊处理，定期随访肾功能，避免使用对肾有损害的药物。

【预防】

积极治疗引起急性肾小管坏死的原发病，如及时纠正血容量不足，肾血流量不足、缺氧和控制感染等，彻底清除创伤坏死组织，并密切观察肾功能和尿量。早期解除肾血管痉挛，合理使用氨基糖甙类抗生素和利尿药。对老年、原有肾脏疾病，糖尿病疾患等施行静脉尿路X线造影检查，特别是造影剂大剂量应用尤应慎重。

【出院标准】

尿量增多，肾功好转，无水、电解质及酸碱平衡紊乱或感染。

慢性肾功能衰竭

慢性肾功能衰竭（chronicrenalfailure，CRF）是指所有原发性或继发性慢性肾脏疾患所致进行性肾功能损害所出现的一系列症状或代谢性紊乱组成的临床综合征。近年来，CRF的病因有所变化，在西方国家糖尿病和高血压是CRF的两大主要因素，约占50%以上。我国仍以慢性肾小球肾炎为主，但继发性因素引起的CRF逐年增多，依次为糖尿病肾病、高血压肾损害和狼疮性肾炎。

【临床表现】

（一）水、电解质和酸碱平衡紊乱，以代谢性酸中毒和水钠平衡紊乱最为常见

（二）各系统功能紊乱

1.消化系统：是尿毒症最早和最常出现的症状。初期以厌食和腹部不适为主诉，以后出现恶心、呕吐、腹泻、舌炎、口有尿臭味和口腔粘膜溃烂，甚至有消化道大出血等。

2.心血管系统：动脉粥样硬化、高血压、心肌病、心包炎、心律紊乱以及心功能不全。

3.呼吸系统：早期可出现肺活量减低，性通气障碍和氧弥散能力下降，当伴有代谢性酸中毒时可出现气促、甚至发生Kussmaul呼吸；进入尿毒症期则可出现尿毒症肺、尿毒症性胸膜炎及肺钙化，并且肺部感染发生率明显增高。

4.神经系统：

①早期表现为功能抑制，如淡漠、疲乏、记忆力减退。病情加重可出现记忆力、判断力、定向力及计算力障碍，并常出现欣快感或抑郁症、妄想和幻觉，可有扑翼样震颤，最后可发展为嗜睡或昏迷。

②周围神经病变：常见下肢疼痛和痛觉过,敏，运动,后消失，故患者常活动腿，称为“不安腿综合征”，进一步发展则有肢体无力、步态不稳及深腱反射减弱，最后出现运动障碍。

③植物神经功能障碍：可出现体位性低血压、发汗障碍、神经源性膀胱和早泄。

5.血液系统：贫血；出血：表现为皮下瘀斑、紫癜、鼻出血和牙龈出血。腹膜后、胃肠道甚至颅内出血。亦有患者有血栓形成倾向。

6.骨骼、肌肉系统：晚期常有肌病，表现为严重肌无力，以近端肌肉受累为主。可有举臂或起立困难，企鹅样步态等表现。可有骨痛、自发性骨折、关节炎和关节周围炎以及肌腱断裂等改变。儿童常有肾脏发育迟缓及佝偻病表现，成人发生骨质疏松、骨软化、纤维性骨炎，可表现为腰椎侧突或脊柱后突等骨骼畸形。

7.皮肤变化：面色苍白或呈黄褐色，高浓度尿素在皮肤形成尿素霜。有皮肤瘙痒、溃疡及软组织坏死。

8.免疫系统：白细胞特别是多形核白细胞功能障碍，淋巴细胞和单核细胞功能缺陷使机体免疫功能异常，防御机制低下。患者特别容易合并感染。

9.内分泌系统：促红细胞生成素产生不足导致肾性贫血；1.25(OH)2-D3分泌减少致低钙，低钙刺激PTH分泌增加，出现继发性甲状旁腺功能亢进；此外还有性腺功能异常、甲状腺功能异常、泌乳素、胰岛素水平异常等。

【诊断要点】

（1）慢性肾脏病史超过3个月。所谓慢性肾脏病，是指各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍，包括病理损伤、血液或尿液成分异常及影像学检查异常。

（2）不明原因的或单纯的GFR下降<60ml/min（老年人GFR<50ml /min）超过3个月。

（3）在GFR下降过程中出现与肾衰竭相关的各种代谢紊乱和临床症状。 以上三条中，第一条是诊断的主要依据。根据第二条做诊断时宜慎重或从严掌握。如第三条同时具备，则诊断依据更为充分。

临床医师应仔细询问病史和查体，而且应当及时做必要的实验室检查，包括肾功能的检查，以及血电解质（K，Na,Cl,Ca,P等）、动脉血气分析、影像学等。要重视CRF的定期筛查(普通人群一般每年一次)，努力做到早期诊断。

四、鉴别诊断

（1）CRF与与肾前性氮质血症的鉴别:在有效血容量补足24-72小时后肾前性氮质血症患者肾功能即可恢复，而CRF则肾功能难以恢复。

（2）CRF与急性肾衰的鉴别:往往根据患者的病史即可作出鉴别。在患者病史欠详时，可借助于影像学检查（如B超，CT等）或肾图检查结果进行分析，如双肾明显缩小，或肾图提示慢性病变，则支持CRF的诊断。

（3）慢性肾衰伴发急性肾衰:如果慢性肾衰较轻,而急性肾衰相对突出,且其病程发展符合急性肾衰演变过程，则可称为“慢性肾衰合并急性肾衰”,其处理原则基本上与急性肾衰相同。如慢性肾衰本身已相对较重，或其病程加重过程未能反映急性肾衰演变特点，则称之为“慢性肾衰急性加重”。

【治疗】

一、原发病和诱因治疗：积极治疗原发病同时寻找CRF的各种诱发因素并去除之。

二、营养治疗：低蛋白饮食+α酮酸（或必需氨基酸）+高热量（30-35kcal/kg.d）；低磷、低盐、低脂饮食；适量补充维生素，特别是水溶性维生素，如叶酸5mg/d、维生素C0.1g/d、维生素B65-10mg/d。

三、控制心血管并发症：

1.高血压：首先应钠盐的摄入并适当使用利尿剂，其次可选用下述药物，包括①ACEI和ARB：具体用药和剂量参考原发高血压的治疗，值得注意的是应用ACEI及ARB过程中要定期监测Scr和血K，以早期发现高血钾和肾功能恶化，并及时停药。对血肌酐大于350umol/L的非透析患者宜慎用此类药物或在有经验的肾科医师指导下应用。双侧肾动脉狭窄或移植肾动脉狭窄患者禁用ACEI和ARB。②CCB：适用于ACEI和ARB降压效果不佳或有禁忌的患者。长效制剂优于短效制剂，具体用药和剂量参考原发性高血压的治疗。③其它的降压药：如α和/或β受体阻滞剂、血管扩张剂等。严重高血压用ACEI、ARB及CCB效果不佳可酌情选用血管扩张剂静脉滴注，但在用药过程中需严密观察，血压下降不宜太快太低。

2.心力衰竭：应根据不同的发病机制给予综合处理。①水、钠摄入并使用大剂量利尿剂，减轻心脏前负荷；②应用血管扩张剂如卞胺唑啉、硝普钠以减轻心脏后负荷；③洋地黄制剂因疗效欠佳且容易导致蓄积中毒，因而应慎用；④血液净化治疗，效果较好，若无禁忌症尽早进行透析治疗；⑤纠正电解质和酸碱平衡紊乱，有助于控制心律失常、增强心肌收缩力；⑥纠正贫血，可适用促红细胞生成素或输新鲜血。

3.心包炎：最基本的治疗是加强透析，无效时可心包内注射糖皮质激素。若出现循环衰竭，透析和药物治疗无效时，可行部分心包切除。

四、纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱：同ARF。

五、纠正贫血：维持性透析治疗可使贫血得到一定的改善，但大多数患者需要药物治疗才能有效地纠正贫血。常用的药物包括：①重组人促红细胞生成素150-250u/kg.w分3次皮下注射（剂量可根据红细胞压积调整）；②铁剂（可根据体内缺铁和胃肠吸收情况，决定口服或静脉补铁）；③叶酸5mg-10mg/d。

六、肾性骨病治疗：①可根据血PTH、钙、磷等指标确定活性维生素D3和钙的使用方法和用量；②必要时使用肠道磷结合剂（如碳酸钙、氢氧化铝凝胶等）；③严重继发性甲状腺旁腺功能亢进引起异位钙化、其它方法治疗无效的顽固性瘙痒、伴皮肤缺血性溃疡或组织坏死等可考虑甲状旁腺次全切除术或甲状旁腺无水酒精注射。

七、控制感染：原则上应根据药物敏感试验选择有效、肾毒性小或双通道排泄的抗生素治疗。

八、肠道清楚有毒物质：①使用肠道吸附剂可减少肠道对含氮物质的吸收，促进尿素等毒素通过粪便排出体外，适用于氮质血症期患者，常用的药物包括：包醛氧化淀粉（5－10g,tid）肾衰宁胶囊（2－4粒,tid）、尿毒清颗粒（5－

10g,tid）口服。②中药灌肠：可选用大黄灌肠制剂保留灌肠。

九、中医中药治疗：中药辩证用药，肾康注射液（大黄制剂）>20-60ml,加入液体静脉滴注，1/日，15天为一疗程。

十、替代治疗：腹膜透析、血液透析、肾移植。 【预防】

早期预防（一级预防）：对已有肾脏疾患或可能引起肾损害的疾病（如糖尿病、高血压等）进行及时有效的治疗，防止CRF的发生。

二级预防：指对已有轻中度CRF的患者及时进行治疗延缓CRF进展，防止尿毒症的发生。

【出院标准】

无水、电解质及酸碱平衡紊乱或感染。肾替代治疗稳定。