・１０２４・中华创伤骨科杂志２０１３年１２月第１５卷第１２期ＣｈｉｎＪＯｎｈｏｐＴｒａｕｍａ，Ｄｅｃｅｍｂｅｒ２０１３，Ｖ０１．１５，Ｎｏ．１２・临床论著・ＣＴ三维重建技术在踝关节骨折术后评估中的应用价值张坤陈雁西强敏菲李浩博戴号【摘要】目的分析ｃＴ三维重建技术在踝关节骨折术后评估中的应用价值。方法２００９年５月至２０１２年６月收治１６８例踝关节骨折患者，男９９例，女６９例；年龄２ｌ。７５岁，平均４７．５岁；损伤按Ｌａｕｇｅ．Ｈａｎｓｅｎ分型：旋后外旋型（ＳＥＲ）８５例，旋后内收型（ＳＡＤ）３２例，旋前外旋型（ＰＥＲ）２７例，旋前外展型（ＰＡＢ）２４例；均为闭合性骨折，采用通用手术方案治疗。术后摄踝关节正、侧位ｘ线片及ＣＴ片，采用容积重建法内置人物透视显示模式结合多平面重组成像模式观察骨折复位质量及内固定置人情况，并将ＣＴ与ｘ线片观察结果进行对比分析。结果术后在ＳＥＲ、ＳＡＤ、ＰＥＲ及ＰＡＢ损伤中，ｘ线片分别可见６、１、２、２例患者未达到解剖复位，而ＣＴ三维重建图像分别可见３６、１２、８、３例患者未达到解剖复位，ｘ线和ＣＴ在评估ＳＥＲ、ＳＡＤ、ＰＥＲ及所有患者时差异均有统计学意义（Ｐ＜０．０５ｏ在内固定置人质量评估上，Ｘ线片分别可见２、１、０、０例患者螺钉位置欠佳，而ｃＴ三维重建图像分别可见８、８、３、４例患者的螺钉位置欠佳，ｘ线和ＣＴ在评估ＳＥＲ、ＳＡＤ及所有患者时差异均有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。结论踝关节骨折术后通过ＣＴ三维重建图像进行复位质量及内固定置人质量的评估能够获得比ｘ线片评估更加可靠的结果。【关键词】踝关节；骨折；骨折固定术，内；成像，三维Ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｏｆｔｈｒｅｅ－ｄｉｍｅｎｓｉｏｎａｌＣＴｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎｉｎｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｅｖａｌｕａｔｉｏｎｏｆａｎｋｌｅｆｒａｃｔｕｒｅＺＨＡＮＧＫｕｎ，ＣＨＥＮＹａｎ・ｘｉ，ＱＩＡＮＧＭｉｎ－ｆｅｉ，ｅｔａ１．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＯｒｔｈｏｐａｅｄｉｃＴｒａｕｍａ，ＥａｓｔＨｏｓｐｉｔａｌ，ＴｏｎｇｉｉＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｓｈａｎｇｈａｉ２００１２０，ＣｈｉｎａＳｕｐｐｏｒｔｅｄｂｙｔｈｅＮａｔｉｏｎａｌＮａｔｕｒａｌＳｃｉｅｎｃｅＦｏｕｎｄａｔｉｏｎｏｆＣｈｉｎａｆ８１２７１９８９，８１０００８１８）Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＣＨＥＮＹａｈ—ｘｉ，Ｅ—ｍａｉｌ：ｃｙｘｔｏｎ舀ｉ＠１２６．ｃｏｒｎＴｏａｎａｌｙｚｅｔｈｅａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｏｆｔｈｒｅｅ－ｄｉｍｅｎｓｉｏｎａｌＣＴｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎｉｎｐｏｓｔ—【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅｏｐｅｒａｔｉｖｅｅｖａｌｕａｔｉｏｎｏｆａｎｋｌｅｆｒａｃｔｕｒｅ．ＭｅｔｈｏｄｓＴｈｅｄａｔａｏｆ１６８ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈａｎｋｌｅｆｒａｃｔｕｒｅｆｒｏｍＭａｙｃａｓｅｓ２００９ｔｏＪｕｎｅ２０１２ｗｅｒｅａｎａｌｙｚｅｄ．ＡｃｃｏｒｄｉｎｇｔｏＬａｕｇｅ．Ｈａｎｓｅｎｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ。ｔｈｅｒｅｗｅｒｅ８５ｔｉｏｎ－ｅｘｔｅｒｎａｌｏｆｓｕｐｉｎａ—ｒｏｔａｔｉｏｎ（ＳＥＲ）ｐａｔｔｅｒｎ，３２ｓｕｐｉｎａｔｉｏｎ．ａｄｄｕｃｔｉｏｎ（ＳＡＤ）ｐａｔｔｅｒｎ，２７ｐｒｏｎａｔｉｏｎ—ｅｘｔｅｒｎａｌｒｏｔａｔｉｏｎ（ＰＥＲ）ｐａｔｔｅｒｎｏｐｅｒａｔｉｏｎｓｗｅｒｅａｎｄ２４ｐｒｏｎａｔｉｏｎ．ａｂｄｕｃｔｉｏｎ（ＰＡＢ）ｐａｔｔｅｒｎ．Ｔｈｅｙｗｅｒｅａｌｌｃｌｏｓｅｄｆｒａｃｔｕｒｅｓａｎｄｃｏｎｖｅｎｔｉｏｎａｌｐｅｒｆｏｒｍｅｄｗｉｔｈｉｎ２ｗｅｅｋｓ．Ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅａｎｔｅｒｏ－ｐｏｓｔｅｒｉｏｒａｎｄｌａｔｅｒａｌｒａｄｉｏｇｒａｐｈｓａｎｄ１６－ｓＫｅｅｉｍａｇｅｓｗｅｒｅｓｐｉｒａｌＣＴｓｃａｎｓｔｕｄｉｅｄｔｏｅｖａｌｕａｔｅｆｒａｃｔｕｒｅｒｅｄｕｃｔｉｏｎａｎｄｉｍｐｌａｎｔｐｌａｃｅｍｅｎｔｕｓｉｎｇｔｈｅｖｏｌｕｍｅｓｃａｎｓｒｅｎｄｅｒｉｎｇｍｏｄｅａｎｄｍｕｈｉｐｌａｎａｒｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎｍｏｄｅ．ＴｈｅＣＴＲｅｓｕｌｔｓｗｅｒｅｔｈｅｎｃｏｍｐａｒｅｄｗｉｔｈｒａｄｉｏｇｒａｐｈｓ．Ｒａｄｉｏｇｒａｐｈｓｒｅｖｅａｌｅｄｎｏｎ—ａｎａｔｏｍｉｃｒｅｄｕｃｔｉｏｎｉｎ６，１，２ｓｃａｎａｎｄ２ｐａｔｉｅｎｔｓｉｎｇｒｏｕｐｓＳＥＲ，ＳＡＤ，ＰＥＲａｎｄＰＡＢｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ，ｗｈｉｌｅＣＴｉｍａｇｅｓｓｃａｎｓｄｉｄｉｎ３６，１２，８ａｎｄ３ｐａｔｉｅｎｔｓｉｎｔｈｅ４ｇｒｏｕｐｓｒｅｓｐｅｅ—ｉｎｇｒｏｕｐｓｔｉｖｅｌｙ．ＳｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｓｂｅｔｗｅｅｎＣＴＰＥＲ，ａｓｗｅｌｌａｓａｎｄｒａｄｉｏｇｒａｐｈｓｗｅｒｅｏｂｓｅｒｖｅｄＳＥＲ，ＳＡＤａｎｄｉｎｔｈｅｏｖｅｒａｌｌｅｖａｌｕａｔｉｏｎ（Ｐ＜０．０５）．Ａｓｆｏｒｉｍｐｌａｎｔｐｌａｃｅｍｅｎｔ，ｒａｄｉｏｇｒａｐｈｓｒｅｖｅａｌｅｄｐｏｏｒｉｍｐｌａｎｔａｔｉｏｎｉｎ２，１，０ａｎｄ０ｐａｔｉｅｎｔｓｉｎｇｒｏｕｐｓＳＥＲ，ＳＡＤ，ＰＥＲａｎｄＰＡＢｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ，ｗｈｉｌｅＣＴＳＣａｎｉｍａｇｅｓｄｉｄｉｎ８，８，３ａｎｄ４ｐａｔｉｅｎｔｓｉｎｔｈｅ４ｇｒｏｕｐｓｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．ＳｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｓｂｅｔｗｅｅｎＣＴａｓｓｃａｎｓａｎｄｒａｄｉｏｇｒａｐｈｓｗｅｒｅｏｂｓｅｒｖｅｄｉｎｇｒｏｕｐｓＳＥＲａｎｄＳＡＤ，ａｓｗｅｌｌＣｏｎｃｌｕｓｉｏｎｉｎｔｈｅｏｖｅｒａｌｌｅｖａｌｕａｔｉｏｎ（Ｐ＜０．０５）．Ｔｈｒｅｅ—ｄｉｍｅｎｓｉｏｎａｌＣＴｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎｍａｙｂｅｍｏｒｅｒｅｌｉａｂｌｅｔｈａｎｒａｄｉｏｇｒａｐｈｓｉｎｔｈｅｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｅｖａｌｕａｔｉｏｎｏｆｒｅｄｕｃｔｉｏｎａｎｄｉｍｐｌａｎｔｐｌａｃｅｍｅｎｔｆｏｒａｎｋｌｅｆｒａｃｔｕｒｅｓ．【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】Ａｎｋｌｅ；Ｆｒａｃｔｕｒｅｓ，ｂｏｎｅ；Ｆｒａｃｔｕｒｅｆｉｘａｔｉｏｎ，ｉｎｔｅｒｎａｌ；Ｉｍａｇｉｎｇ，ｔｈｒｅｅ－ｄｉｍｅｎｓｉｏｎａｌＤＯｈｌＯ．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７ｌ－７６００．２０１３．１２．００３基金项目：国家自然科学基金（８１２７１９８９，８１０００８１８）作者单位：２００１２０上海，同济大学附属东方医院创伤骨科，同济医院医学研究所通信作者：陈雁西，Ｅ－ｍａｉｌ：ｃｙｘｔｏｎｇｊｉ＠１２６．ＣＯＢ万方数据中华创伤骨科杂志２０１３年１２月第１５卷第１２期ＣｈｉｎＪＯａｈｏｐＴｒａｕｍａ，Ｄｅｃｅｍｂｅｒ２０１３，Ｖ０１．１５，Ｎｏ．１２・１０２５・踝关节周围损伤是一种常见创伤，其中踝关节骨折约占全身骨折的３．９％，发生率居关节内骨折首位…。随着人口老龄化及城镇交通的繁杂，踝关节骨折的发生率有逐年增多趋势，踝关节骨折治疗的需求及患者对生活质量的高要求成了骨科医生所面临的一项挑战。近年来，诸多学者心｛Ｉ提出踝关节骨折的治疗应强调解剖复位、坚强固定。手术治疗踝关节骨折也已得到较为广泛的认可和开展，但手术是否都做到了解剖复位和适宜内固定呢？我们通过将ＣＴ三维重建图像与ｘ线片进行对比，分析了２００９年５月至２０１２年６月收治的１６８例踝关节骨折患者术后的解剖复位及内固定置人情况，现报告如下。资料与方法一、一般资料病例纳入标准：①２００９年５月至２０１２年６月期间踝关节骨折并于行手术治疗的患者；②年龄２０～７５岁，闭合性骨折，且在伤后２周内手术。病例排除标准：①足踝部肿瘤病史；②病理性骨折；③踝关节畸形；④不配合医生完成相关影像学检查的患者。本研究符合纳入标准共１７６例，其中８例因不配合退出研究，最终纳入１６８例，其中男９９例，女６９例；年龄２１～７５岁，平均４７．５岁；左侧５８例，右侧１１０例；致伤原因：扭伤１１３例，交通伤５５例。患者术前均摄踝关节正、侧位ｘ线片，并行１６排螺旋ＣＴ（ＧＥ公司，美国）薄层扫描，扫描条件：层厚０．６２５ｍｍ，螺距１．３７５，电压１２０ｋＶ，５１２×５１２矩阵。根据术前ＣＴ三维重建图像观察，损伤按Ｌａｕｇｅ．Ｈａｎｓｅｎ分型：旋后外旋型（ＳＥＲ）８５例，其中Ⅱ度４例、Ⅲ度３８例、Ⅳ度４３例；旋后内收型（ＳＡＤ）３２例，均为Ⅱ度；旋前外旋型（ＰＥＲ）２７例，其中Ⅲ度１０例、Ⅳ度１７例；旋前外展型（ＰＡＢ）２４例，均为Ⅲ度。二、手术方案外踝骨折：ＳＥＲ损伤的患者，部分患者选用外侧重建或解剖锁定钢板，同时加用直径为３．５ｍｍ的皮质骨螺钉垂直于骨折线，穿透双层皮质，固定骨折断端；部分患者选用后侧抗滑钢板，远端双皮质固定。ＳＡＤ损伤的患者选用外侧重建或解剖锁定钢板固定。ＰＡＢ损伤的患者选用外侧重建或锁定钢板做桥式固定，但必须恢复腓骨长度。ＰＥＲ损伤的患者，骨折线位置较高，选用１／３管型钢板、重建钢板或有限接触动力加压钢板固定。后踝骨折：对于较大的骨折块，选用支撑钢板内固定；对于中等大小的骨折，选用星形板结合螺钉内固定；对于较小的骨折块，选用１～２枚直径为４．０ｍｍ的拉力螺钉从后向前内固定。内踝骨万方数据折：在ＳＥＲ、ＰＥＲ、ＰＡＢ损伤中，内踝骨折选择标准的切开复位内固定术，充分显露骨折断端，清理骨折处嵌入的软组织、血肿或关节内骨折碎块，复位后选用２枚直径为４．０ｍｍ的空心钉内固定。ＳＡＤ损伤的患者选用重建钢板或锁定钢板充当抗滑钢板置于内侧，辅以螺钉固定内踝尖，钢板远端须紧贴内踝骨面。下胫腓联合损伤：术中通过拉钩应力试验判断下胫腓联合损伤，术中将腓骨向外牵拉后下胫腓间隙超过２ｍｍ，即可诊断为下胫腓联合损伤，并应用１～２枚直径为３．５ｍｍ皮质骨螺钉在胫距关节面顶部上方２～５ｃｍ处于踝关节中立位时，从后向前倾斜２０。～３０。透过３层皮质固定，螺钉可通过钢板也可单独置人，要视腓骨骨折固定情况而定。三、术后影像学评估术后评估通过摄踝关节标准正、侧位ｘ线片及行ＣＴ薄层扫描，扫描条件同术前，拆薄处理后原始数据层厚０．６２５ｍｍ，将数据导入数字化骨科临床研究平台系统（Ｓｕｐｅｒｌｍａｇｅｏｒｔｈｏｐｅｄｉｃｓｅｄｉｔｉｏｎ１．０，Ｃｙｂｅｒｍｅｄ，上海）哺１，采用表面重建法（ＳＨｉ－ｆａｃｅｓｈａｄｅｄｄｉｓｐｌａｙ，ＳＳＤ）重建出踝关节周围骨性结构的三维图像，重建间隔０．６２５ｍｍ，应用三维拓扑窄区分割技术将图像中各构成骨分离，采用容积重建法（ｖｏｌｕｍｅｒｅｎｄｅｒｉｎｇ，ＶＲ）内置人物透视显示模式重建出相应三维图像，结合自由截面选择的多平面重组成像模式（ｍｕｌｔｉｐｌａｎａｒｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ，ＭＰＲ）进行观察。复位质量和螺钉位置的评估由２名临床经验丰富的骨科医生分别完成，意见有分歧时请第３位骨科医生参与评估和决策。评价标准为：若骨折端向任何方向移位或关节面台阶超过２ｍｍ，视为非解剖复位；若内置人物钢板置放不适宜，螺钉超过自身长度的３０％外露、进入关节腔或穿透关节面，则视为内固定螺钉置入欠佳（图１）。四、数据采集及统计学处理应用ＳＰＳＳＶ１８．０（ＰＡＳＷＳｔａｔｉｓｔｉｃｓ，ＩＢＭ，美国）统计学软件，对ｘ线和ＣＴ评估复位质量与内固定置人情况采用配对四格表ｒ检验，Ｐ＜０．０５认为差异有统计学意义。结果本组患者按预设手术方案进行了相应手术，术中均通过ｃ型臂ｘ线机确认了骨折端的复位与内固定的置放。在复位质量评估上，ＳＥＲ、ＳＡＤ、ＰＥＲ损伤中，ｘ线与ＣＴ评估差异均有统计学意义（Ｐ＜０．０５，表１）。ＳＥＲ损伤中未解剖复位主要表现在后踝骨折处（图２）；ＳＡＤ损伤中未解剖复位主要表现在内踝上部位于胫距关节面转角处，该位置有骨块压缩、移位、关节面缺・１０２６・中华创伤骨科杂志２０１３年１２月第１５卷第１２期ＣｈｉｎＪＯｒｔｈｏｐＴｒａｕｍａ，Ｄｅｃｅｍｂｅｒ２０１３，Ｖ０１．１５，Ｎｏ．１２损等（图３）；ＰＥＲ损伤中未解剖复位的位置主要表现运动依赖于距骨与踝穴内各关节面的密切接触及踝在后踝、内踝骨折处（图４）。ＰＡＢ损伤中，ｘ线片上仅２例（８．３％）患者未达到解剖复位，而ｃＴ三维重建图像上有３例（１２．５％）患者未达到解剖复位，其差异无统计学意义（ｒ＝０．０００，Ｐ＝１．０００，表１），未解剖复位的位置主要表现在腓骨远端骨折处有轻微成角和短缩。ｘ线和ＣＴ评估所有患者的复位质量差异有统计学意义（ｒ＝４８．０００，Ｐ＝０．０００，表１）。在内固定置入质量评估上，由于术中均通过了Ｃ关节周围韧带的弹性平衡作用以获得适宜的应力分布。若踝关节内或下胫腓联合发生任何微小移位，都可导致关节面应力分布异常及软组织平衡紊乱，Ｒａｍｓｅｙ和Ｈａｍｉｌｔｏｎｆ８１提出若距骨向外移位１ｍｍ，胫距关节接触面积可减少４２％。Ｔｈｏｒｄａｒｓｏｎ等【９１提出若腓骨外移或短缩超过２ｍｍ或外旋≥５。，关节接触面积可明显减少从而造成关节内应力分布异常，而导致发生创伤性关节炎。目前，诸多学者幢。５１基于踝关节的功能解剖及临床实践提出踝关节骨折的治疗强调解剖复位和坚强固定。型臂ｘ线机透视确认，本组未发现钢板置入欠佳的情况，在螺钉固定等细节分析上，ＳＥＲ与ＳＡＤ损伤中，ｘ线与ｃＴ评估差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５，表２）；在ＰＥＲ与ＰＡＢ损伤中，评估差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５，表２）。ｘ线和ＣＴ评估所有患者的内固定置人情况差异有统计学意义（ｒ＝１８．０５０，Ｐ＝０．０００，表２）。表１本组患者术后ｘ线和ＣＴ评估复位质量的比较二、基于ＣＴ三维重建技术的数字化临床路径（ｃｌｉｎｉｃａｌｐａｔｈｗａｙ，ＣＰ）提出根据上述踝关节骨折治疗原则，我们是否做到了解剖复位和坚强内固定呢？本课题组于２０１１年提出了基于ＣＴ三维重建技术的踝关节骨折数字化临床路径的概念，并在临床上开始广泛应用ｎ０１。ＣＰ是２０世纪８０年代美国医疗机构为顺应医院内部和外部环境改变而创造的一种全新医疗服务模式，特指针对某一疾病建立的一套标准化治疗模式与治疗程序。采用ＣＰ后，可以避免传统路径使同一疾病在不同条件下出现不同的治疗方案，避免了其随意性，提高了临床疗效及费用等的可评估性。而数字化的骨外科ＣＰ即注：ＳＥＲ：旋后外旋型损伤，ＳＡＤ：旋后内收型损伤，ＰＥＲ：旋前外旋型损伤ＰＡＢ：旋前外展型损伤是将基于人工智能的ＣＴ三维重建技术融人到疾病的术前诊断、术中辅助及术后评估中。目前，ＣＴ三维重表２本组患者术后ｘ线和ｃＴ表现评估内固定置人情况的比较分型例数内面歪运五‰内面歪趸五１ＣＴ丽宜，值Ｐ值内固定适宜内固定不适宜内固定适宜内固定不适宜一建技术在关节内骨折术前诊断中的应用价值已经得到充分的肯定和更为广阔的应用［１１－１２］，但在术后评估中的应用价值尚无相关研究报道。三、ＣＴ三维重建技术在踝关节骨折术后评估中的应用价值～本研究通过基于ＣＴ图像后处理技术的ＶＲ成像结合内固定物提取显示模式和自由选择截面的ＭＰＲ注：ＳＥＲ：旋后外旋型损伤，ＳＡＤ：旋后内收型损伤，ＰＥＲ：旋前外旋型损伤ＰＡＢ：旋前外展型损伤显像模式等技术手段对１６８例患者影像学数据进行了深入地观察分析。在复位质量评估上，根据术后ｘ线与ＣＴ检查结果对比分析，在评估ＳＥＲ、ＳＡＤ、ＰＥＲ讨论及所有患者时差异均有统计学意义（Ｐ＜０．０５）；在差异无统计学意义的ＰＡＢ中，ｘ线片上仅２例（８．３％）患者未达到解剖复位，ＣＴ三维重建图像上发现有３例（１２．５％）患者未达到解剖复位。从上述结果可见，ｘ一、踝关节的功能解剖与骨折的治疗原则踝关节由胫骨远端、腓骨远端、距骨及下胫腓联合复合体、内侧三角韧带复合体、外侧韧带复合体组成。踝关节为人体内的承重关节，在正常步态中承受人体质量１．５倍的负荷，运动状态下可承受超过人体体质量５．５倍的负荷。在维持踝关节的稳定上，腓骨拮抗距骨外移，后踝拮抗距骨后移，内踝深部的三角韧带拮抗距骨外旋，若关节内骨折面积超过２５％，即可出现踝关节不稳＂］。在生理状态下，踝关节的正常线片上能发现的未解剖复位病例通过ＣＴ图像后处理也能发现，而反之则不能。ＣＴ图像后处理技术在评估踝关节骨折术后的复位质量上，具有较大的应用价值，从而能够尽早地发现畸形愈合并进行早期干预。同时，通过ＣＴ图像后处理技术评估，我们也发现在踝关节骨折的复位过程中，尤其要重视后踝骨折和内踝万方数据华创伤骨科杂志２０１３年Ｉ２ＪＪ第１５卷第１２期ＣｈｉｎＪＯｒｔｈｏｐＴｒａｕｎｍ，Ｉ）ｅｔ・ｅｍｂｅｒ２０１３．Ｖ０１．１５．Ｎｍ１２）２７图１腓骨远端螺钉未拧到位，钉尾外露超过３０％（ａ）；内踝后方螺钉置人位置偏后，螺钉大部分外露（ｂ）；下胫腓固定螺钉置人角度偏后，螺钉未进人胫骨远端（ｃ）；胫骨远端螺钉穿透胫距关节面（ｄ）图２女性患者，６３岁，Ｌａｕｇｅ—ＨａｎｓｅｎＳＥＲＩＶ型骨折：术后踝关节正位ｘ线片示胫骨远端关节面平整（ａ）；侧位ｘ线片示骨折端、对位对线理想（ｂ）；ＣＴ三维ＶＲ图像示后踝骨块复位欠佳，骨块下坠，台阶超过２ｍｍ，内踝骨折块复位欠佳（ｃ）；ＣＴ矢状位ＭＰＲ图像示后踝内部ｄｉｅ．ｐｕｎｃｈ骨折块未复位，台阶超过２ｍｍ（ｄ）图３男性患者，２５岁，Ｌａｕｇｅ－Ｈ。。。。。ＳＡＤＩＩ型骨折：术后踝关节正位ｘ线片示胫骨远端关节面平整（ａ）；侧位ｘ线片示骨折端对位对线理想（ｂ）；ＣＴ三维ＶＲ图像示内踝上部胫距关节面转角处ｄｉｅ－ｐｕｎｃｈ骨折块未复位，裂隙、台阶超过２ｍｍ，后踝骨折块复位欠佳（ｃ）；ＣＴ冠状位ＭＰＲ图像示胫距关节面连续性欠佳，ｄｉｅ．ｐｕｎｃｈ骨折块未复位（ｄ）骨折靠近胫距关节面转角处的ｄｉｅ．ｐｕｎｃｈ骨折块的复位及有效的固定支撑。在内固定置入质量评估上，根据术后ｘ线与ＣＴ检查结果对比分析，评估ＳＥＲ、ＳＡＤ及所有患者时差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５），因此术后ＣＴ图像后处理技术与ｘ线片在内固定置入质量的评价上存在差异。在差异无统计学意义的ＰＥＲ、ＰＡＢ损伤的共５１例患者中，ｘ线片上未见内固定置入不适宜，而在ＣＴ三维重建图像上可清晰发现７例（１３．７％）患者内固定置入不适宜。具体分析我们也发现，ｘ线片上能发现的内固定置入不适宜的患者通过ｃＴ图像后处理也能发现，反之则不能。由此可见，通过ＣＴ图像后处理技万方数据）２８中华创伤７蹦译ｌ杂志２０１３年１２门第１５卷第１２期ＣｈｉｎＪＯｒｔｈｏｐＴｒａｕｍａ．Ｄ”ｒｒｅｂｅｌ２０１３．、图４男性患者，４５岁，Ｌａｕｇｅ．ＨａｎｓｅｎＰＥＲⅣ型骨折：术后踝关节正位ｘ线片示胫骨远端关节面平整（ａ）；侧位ｘ线片示骨折端对位对线理想（ｂ）；ＣＴ三维ＶＲ图像示后踝骨折块复位质量欠佳，楔形骨块被螺钉顶出，骨块向后爆裂移位（ｃ）；ＣＴ三维ＶＲ图像示胫骨远端关节面结构紊乱，多处裂隙、台阶形成（ｄ）术较传统的ｘ线可发现更加隐匿的内固定置入不适宜。本研究中内固定置入不适宜主要体现在螺钉的置人问题上，具体表现为螺钉未拧到应有的深度、螺钉置人太表浅、螺钉置人方向有误、螺钉击穿关节腔等。在手术中，临床医生应重视上述问题。四、本研究的局限性尽管本研究应用了目前尚未普及的数字化ＣＴ三ｒｏｔａｔｉｏｎａｎｋｌｅｆｒａｃｔｕｒｅｓ：ｓｔａｂｉｌｉｔｙ２０１０，４６８：２４３—２５１．ａｋｅｙｉｓｓｕｅ．ＣｌｉｎＯｆｌｈｏｐＲｅｌａｔＲｅｓ，【３】ＳｏｏＨｏｏＮＦ，ＫｒｅｎｅｋＬ，ＥａｇａｎｍＪ，ｅｔａ１．Ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｒａｔｅｓｆｏｌｌｏｗｉｎｇｏｐｅｎｒｅｄｕｃｔｉｏｎａｎｄｉｎｔｅｒｎａｌｆｉｘａｔｉｏｎｏｆａｎｋｌｅｆｒａｃｔｕｒｅｓ．ＪＢｏｎｅＪｏｉｎｔＳｕｒｇＡｍ，２００９，９１：１０４２—１０４９．［４】ＴｈｏｍａｓＧ，ＷｈａｌｌｅｙＨ．ＭｏｄｉＣ．Ｅａｒｌｙｍｏｂｉｌｉｚａｔｉｏｎｏｆｏｐｅｒａｔｉｖｅｌｙｆｉｘｅｄａｎｋｌｅｆｒａｃｔｕｒｅｓ：ａｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅｖｉｅｗ．ＦｏｏｔＡｎｋｌｅＩｎｔ，２００９，３０：６６６—６７４．维图像处理软件系统进行了相关评估，但所应用的功能模块在目前主流的ＣＴ图像后处理工作站上均已成为基本配置，如ＧＥ、西门子、飞利浦等系统均可进行相应的图像分析。为达到本研究中的图像效果，建议采用螺旋ＣＴ扫描后原始图像拆薄处理层厚为０．５０～１．２５［５］姜保国．踝关节骨折治疗进展．中华创伤杂志，２００８，２４：３２１—３２２．［６］陈雁西，邵志民．数字化骨科临床研究平台的构建及应用．中华骨科杂志，２００９，２９：９９３—９９９．【７］ＲａａｓｃｈＷＧ，ＬａｒｋｉｎＪＪ，ＤｒａｇａｎｉｃｈＬＦ．Ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔｏｆｔｈｅｐｏｓｔｅｒｉｏｒｍａｌｌｅｏｌｕｓａｓａｒｅｓｔｒａｉｎｔｔｏｐｏｓｔｅｒｉｏｒｓｕｂｌｕｘａｔｉｏｎｏｆｔｈｅａｎｋｌｅ．ＪＢｏｎｅｍｍ。其次，本研究并非多中心研究结论，ＪｏｉｎｔＳｕｒｇＡｍ，１９９２，７４：１２０１—１２０６．故在踝关节骨折的复位及内固定技术上仅能代表本研究小组的临床技能水平。综上，踝关节骨折术后通过ＣＴ图像后处理技术进行复位质量及内固定置人质量的评估能够获得比传统ｘ线评估更加可靠的结果，从而有效地辅助临床医生提高手术技能，改善复位质量及内固定置人精准度，同时也可更加科学、客观地制定术后康复计划，最终提高临床疗效。参考文献Ｋｏｖａｌ［８】ＲａｍｓｅｙＰＬ，ＨａｍｉｌｔｏｎＷ．Ｃｈａｎｇｅｓｉｎｔｉｂｉｏｔａｌａｒｂｙｌａｔｅｒａｌｔａｌａｒａｒｅａｏｆｃｏｎｔａｃｔｃａｕｓｅｄｓｈｉｈ．ＪＢｏｎｅＪｏｉｎｔＳｕｒｇＡｍ，１９７６，５８：３５６—３５７．［９］ＴｈｏｒｄａｒｓｏｎＤＢ，ＭｏｔａｍｅｄＳ，ＨｅｄｍａｎＴ，ｅｔａ１．Ｔｈｅｅｆｆｅｃｔｏｆｆｉｂｕｌａｒｏｎｍａｌｒｅｄｕｅｔｉｏｎｃｏｎｔａｃｔｐｒｅｓｓｕｒｅｓｉｎａｎａｎｋｌｅｆｒａｃｔｕｒｅｍａｌｕｎｉｏｎｍｏｄｅｌ．ＪＢｏｎｅＪｏｉｎｔＳｕｒｇＡｍ，１９９７，７９：１８０９・１８１５．【１０］陈雁西，俞光荣．踝关节骨折的治疗策略与数字化临床路径．中华骨科杂志，２０１１，３１：２７５．２８４．［１１］ＦａｙａｄＬＭ，ＪｏｈｎｓｏｎＰ，ＦｉｓｈｍａｎＥＫ．ＭｕｌｔｉｄｅｔｅｃｔｏｒＣＴｏｆｍｕｓｃｕ．１０ｓｋｅｌｅｔａｌｄｉｓｅａｓｅｉｎｔｈｅｐｅｄｉａｔｒｉｃｐａｔｉｅｎｔ：ｐｒｉｎｃｉｐｌｅｓ，ｔｅｃｈｎｉｑｕｅｓ。ａｎｄｃｌｉｎｉｃａｌａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ．Ｒａｄｉｏｇｒａｐｈｉｃｓ，２００５，２５：６０３—６１８．［１２】ＣｈｅｎＹＸ，ＬｕＸＬ，ＢｉＧ，ｅｔａ１．Ｔｈｒｅｅ—ｄｉｍｅｎｓｉｏｎａｌｍｏｒｐｈｏｌｏｇｉｃａｌｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓｍｅａｓｕｒｅｍｅｎｔｏｆａｎｋｌｅｊｏｉｎｔｂａｓｅｄＭｅｄｏｎｃｏｍｐｕｔｅｄｔｏｍｏｇ—ＫＪ，ＬｕｆｉｅＪ，ＺｈｏｕＷ，ｅｔａ１．Ａｎｋｌｅｆｒａｃｔｕｒｅｓｉｎｔｈｅｅｌｄｅｒｌｙ：ｏｎｒａｐｂｙｉｍａｇｅ３９１２—３９１８．ｐｏｓｔ—ｐｒｏｃｅｓｓｉｎｇ．ＣｈｉｎＪ（Ｅｎｇ），２０１１。１２４：ｗｈａｔｙｏｕｇｅｔｄｅｐｅｎｄｓｗｈｅｒｅｙｏｕｌｉｖｅａｎｄｗｈｏｙｏｕｓｅｅ．ＪＯｆｌｈｏｐＴｒａｕｍａ，２００５，１９：６３５—６３９．（收稿日期：２０１３－０６一０１）［２］ＧｏｕｇｏｕｌｉａｓＮ，ＫｈａｎｎａＡ，ＳａｋｅｌｌａｒｉｏｕＡ，ｅｔａ１．Ｓｕｐｉｎａｔｉｏｎ－ｅｘｔｅｒｎａｌ（本文编辑：张宁）万方数据CT三维重建技术在踝关节骨折术后评估中的应用价值
作者：作者单位：刊名：英文刊名：年，卷(期)：
张坤， 陈雁西， 强敏菲， 李浩博， 戴号，
200120 上海,同济大学附属东方医院创伤骨科,同济医院医学研究所中华创伤骨科杂志
Chinese Journal of Orthopaedic Trauma2013,15(12)
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