编号：010501□□□（1）单位（子单位）工程名
称施工单位
分部（子分部）工程名称项目负责人分包单位项目负责人验收依据
1设计要求
2规范规定
0mm-50mm+200mm-50mm设计值（）±20mm设计要求
分项工程名称检验批容量检验批部位
分包单位
施工依据
验收项目
最小／实际抽样
检查记录
数量
检查结果
l主控项目一般项目
23l2
标高长度、宽度（由设计中心线向两
边量）
坡率表面平整度基底土性
施工单位检查结果
专业工长或施工员：项目专业质量检查员：
月
年日
监理单位（建设单位）验收结论
专业监理工程师或建设单位专业工程师：
月
年日
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