特种作业票证
WTD standardization office【WTD 5AB- WTDK 08- WTD 2C】
记录编号 申请单位 申请人 用火装置、设 施部位及内容 用火人 监火人 采样检测时间 用火时间 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 补充措施 采样点 特殊工种类别及编 号 监火人员工种 分析结果 分析人 从 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 用火主要安全措施 确认人签字 用火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件 断开与用火设备相连接的所有管线，加盲板（ ）块 用火点周围（最小半径15m）的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离 罐区内用火点同一围堰内和防火间距内的料罐（油和危险易燃化学品）不得进行脱水作业 高处作业应采取防火花飞溅措施 清除用火点周围易燃物 电焊回路线应接在焊件上，把线不得穿过下水井或与其他设备搭接 乙炔气瓶（禁止卧放）、氧气瓶与火源间的距离不得少于10m 现场配备消防蒸汽甩头（或氮气甩头）（ ）根，灭火器（ ）台，铁锹（ ）把，石棉布（ ）块，消防水带（ ）根 危害识别： 申请用火单位意见 责任单位生产审批意见 责任单位领导审批意见 最终审批意见 施工单位 年 月 日 年 月 日 年 月 日 所属单位 设施名称 完工验收： 年 月 日 时 分 签名： 编号 年 月 日 动火作业许可证（ 级） 进入受限空间作业许可证
原有介质 作业内容 作业人 监护人 采样分析数据 开工时间 分析项目 分析结果 氧含量 可燃气体 主要危险因素 填写人 分析人 采样时间 年 月 日 时 分 确认人签字 序号 主要安全措施 作业前对进入受限空间危险性进行分析 1 所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清2 单，并落实拆装盲板责任人 设备经过置换、吹扫、蒸煮 3 设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧气的4 方法补充氧 相关设备进行处理，待搅拌机的设备应切断电源，挂“禁止合闸”5 标志牌，设专人监护；进入带搅拌的容器时要电工下火并挂牌。 检查受限空间内部，具备作业条件，清罐时应用防爆工具，照明6 用安全灯 检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物 7 盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，先分析可燃、有毒有害8 气体含量合格后方可作业 作业人员清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集9 渣坑等 作业监护措施：消防器材（ ）台、救生绳（ ）根、气防装备10 （ ） 补充 措施 危害识别： 施工作业负责人意见 年 月 日 责任单位现场负责人意见 年 月 日 责任单位领导审批意见 年 月 日 最终审批意见 年 月 日 完工验收： 年 月 日 时 分 签名： 临时用电作业许可证
编号 工程名称 施工地点 电源接入点 临时用电人 临时用电时间 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 申请作业单位 施工单位 用电设备及功率 工作电压 电工证号 从 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 主要安全措施 确认人签名 安装临时线路人员持有电工作业操作证 在防爆场所使用的临时电源、电气元件和线路达到相应的防爆等级要求 临时用电的单相和混用线路采用五线制 临时用电线路架空高度在装置内不低于，道路不低于5m 临时用电线路架空进线不得采用裸线，不得在树上或脚手架上架设，电线必须使用带有皮套的电缆线。 按管理涉及地下电缆线路设有“走向标志”和安全标志，电缆埋深大于 现场临时用电配电表，箱应有防雨措施 临时用电设施安有漏电保护器，移动工具、手持工具应一机一闸一保护 用电设备、线路容量、负荷符合要求 补充 措施 危险识别： 临时用电单位意见 供电主管部门意见 供电执行单位意见 年 月 日 年 月 日 年 月 日 完工验收： 年 月 日 时 分 签名： 高处作业许可证
编号 所属单位 作业内容 开工时间 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 施工单位 施工地点 填写人 作业人 年 月 日 时 分 主要安全措施 作业人员身体条件符合要求 作业人员着装符合工作要求 作业人员佩带安全带 作业人员携带有工具袋 作业人员佩戴：A过滤式呼吸器；B空气式呼吸器 现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程 垂直分层作业中间有隔离设施 梯子或绳梯符合安全规程规定 在石棉瓦等不承重物上作业应搭设并站在固定承重板上 高处作业有充足照明，安装临时灯、防爆灯 30m以上进行高处作业配备通讯、联络工具 确认人签字 责任单位现场负责人意见 年 月 日 责任单位领导审批意见 年 月 日 补充措施： 危害识别： 施工作业负责人意见 年 月 日 完工验收： 年 月 日 时 分 签名： 破土作业许可证
许可证编号 建设单位 施工单位 施工地点 电压 填表人 年 月 日 时 分 电源接入点 作业内容 开工时间 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 主要安全措施 电力电缆已确认，保护措施已落实 电信电缆已确认，保护措施已落实 地下供排水管线、工艺管线已确认，保护措施已落实 已按施工方案图画线施工 作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置 已进行放坡处理和固壁支撑 道路施工作业已报：交通、消防、调度、安全监督管理部门 人员进出口和撤离保护措施已落实：A梯子；B修坡道 备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪 作业现场夜间有充足照明：A普通灯；B防爆灯 作业人员必须佩戴防护器具 确认人签字 补充措施： 危害识别： 施工作业负责人意见 年 月 日 责任单位现场负责人意见 年 月 日 会签单位意见 建设单位领导审批意见 年 月 日 年 月 日 完工验收： 年 月 日 时 分 签名：
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