国酒茅台·国之栋梁 ——2012·希望工程圆梦行动大型
公益活动”助学金再申请表 姓 名 民 族 身份证号 就读学校 (院、系、专业) 通讯地址 学生联系电话 班主任姓名及联系方式 性别 籍贯 班级 邮编 政治面貌 出生年月 照片 大学期间获得何种奖励 (附获奖证书复印件) 担任何种班、校、学生会、 党(团)组织干部 上学期主要课程成绩（附院系成绩单并加盖公章） 受助生办理个人银行账户资料 户 名 开户行名 账(卡)号 在校期间 自我鉴定 成绩 课程 平均成绩 学习成绩在全年级列第 名。 银行 分行 支行 分理处（储蓄所） 申请人签名： 年 月 日 团县委 意见 省级青基会 审核意见
签字(公章)： 年 月 日 签字(公章)： 年 月 日
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