一、护理评估
1、健康史：询问患者有无腹部外伤或手术史，了解外伤及手术情况；肠瘘发生的时间，有无腹痛、腹胀，外漏肠液的性质及排出量；治疗经过及其效果。有无糖尿病、高血压、动脉硬化、贫血、营养不良等影响机体愈合的并发症。
2、症状和体征
（1）局部：①腹部有无腹膜刺激征象。②体表有无瘘管开口，肠瘘的类型、数目，腹壁上若有多个瘘口，其相互间关系。③漏出的肠液对瘘口周围皮肤的损伤程度，有无并发感染。④行非手术治疗者，观察双套管负压引流是否通畅及堵瘘治疗的效果。
（2）全身：①是否出现寒战高热、呼吸急促、脉速等全身中毒症状。②全身营养状况，有无消瘦、乏力、贫血或水肿表现。③有无皮肤弹性差、眼窝凹陷等脱水征及心律异常等电解质。
（3）辅助检查：了解患者的各项实验室检查、影像学检查、瘘管造影、口服染料等检查结果。
（4）社会心理评估：患者的心理反应，对疾病知识的了解程度及家庭经济支持情况等。
二、护理措施 1、非手术治疗
（1）体位护理：取低半卧位，利于漏出液积聚于盆腔和局限化，减少毒素吸收。
（2）营养支持：根据医嘱提供肠外或肠内营养支持，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。
①高位肠瘘：a、瘘孔小，漏出物不多者可进软食，增加热量和蛋白质；b、瘘孔大，无梗阻者可进行流质饮食；同时，分别放置引流管（也可用气囊导管行负压吸引），一管收集近端内容物，另一管滴注要素饮食；c、漏出液过多难以控制者，需静脉补充营养，防止水、电解质紊乱及非酮性昏迷等并发症。②低位肠瘘：给予高蛋白、高热量、高维生素的少渣饮食，避免腹泻。
（3）病情观察：①密切观察生命体征变化，并做好记录。②观察有无压痛、反跳痛等腹膜刺激征。③保持负压吸引及腹腔冲洗通畅，防止引流管扭曲及脱落，观察吸引液的颜色、量及性状，并做好记录。
（4）向患者及家属解释肠瘘的发生、发展过程及治疗方法，消除顾虑，增强战胜疾病的信心。
（5）基础护理：①预防压疮：臀、背部使用软垫或气垫，定时翻身、按摩。②瘘口护理：观察瘘口局部有无红、肿、痛及周围皮肤糜烂等感染征象。保持瘘口周围皮肤清洁干燥，
局部清洁后涂抹10%复方氧化锌软膏。漏出液较多时，可粘贴瘘口袋收集漏出液。
2、术前护理
（1）肠道准备：术前3日进少渣、半流质饮食，口服肠道不吸收抗生素；
术前2日进无渣流质饮食，术前1日禁食。术前3日开始用生理盐水灌洗瘘口，术日晨从肛门及瘘管行清洁灌肠。
（2）皮肤准备：去除胶布，暴露局部皮肤，清除瘘口周围污垢，保持皮肤清洁干燥。
（3）药物应用：根据创面与瘘口分泌物的细菌培养和药敏试验结果，遵医嘱合理应用抗菌药物，并观察其效果。
3、术后护理
（1）麻醉苏醒后，生命体征稳定后可给予半卧位，利于呼吸和引流，减轻切口疼痛。
（2）禁食期间持续全胃肠外营养支持，逐步恢复肠内营养或经口饮食。
（3）严密监测生命体征变化，并做好记录。观察切口渗血、渗液情况，警惕出血性休克的发生；观察有无切口感染、腹腔感染和再次瘘的发生；观察有无肝肾功能障碍。
（4）肠瘘手术后常留置较多引流管，应了解各种引流管的作用，并注明各管道名称，防止错接。严格无菌操作，妥善固定，避免扭曲、滑脱，保持通畅，观察并记录各引流液
的颜色、性状和量。
（5）关心、安慰患者，耐心解释，使其积极配合各项治疗和护理，增强战胜疾病的信心。
三、健康指导要点
1、切忌暴饮暴食，早期以低脂肪、适量蛋白质、高糖、清淡少渣饮食为宜；肠功能恢复后逐步增强蛋白质与脂肪含量。
2、指导患者术后早期进行床下活动，如翻身、肢体伸展活动等，并逐渐增加活动量；如病情许可，鼓励其尽早下床活动，以促进肠蠕动，防止肠粘连。
四、注意事项
1、负压引流具体应根据肠液粘稠度及日排出量调整，注意避免负压过小致引流不充分，或负压过大造成肠粘膜吸附于管壁引起损伤、出血。
2、灌洗过程中应观察患者有无畏寒、心慌气急、面色苍白等不良反应，一旦出现立即停止灌洗，对症处理。
3、注意观察患者情绪变化，解除思想顾虑，以取得配合。 4、早期协助患者床上行肢体伸屈运动，预防深静脉血栓形成。
5、做好瘘口皮肤的护理，保持充分有效的腹腔引流，减少肠液漏出。
6、告知出院后切忌暴饮暴食，若出现腹痛、腹胀、排便
不畅等现象应及时就医。
五、护理服务行为规范
1.热爱护理工作，并有为护理事业奉献的崇高精神；树立整体的护理概念，热情服务，周到护理：讲文明，懂礼貌；勤奋学习，精通业务；严谨细微，勤快敏捷；谨言谨行，端庄可信；团结协作，密切配合。
2.提高综合素质，尊重、关心、爱护患者，为患者提供专业医学照顾，注重沟通，体现人文关怀。
3.全面履行护理职责，正确执行疾病护理常规和临床护理技术规范，严格落实各项规章制度，为患者提供优质的护理服务。
4.竭诚协助医生诊治，密切观察患者病情。发现患者病情危急，立即通知医师；紧急情况下为抢救垂危患者生命，应及时实施必要的紧急救护。
5.严格执行医嘱，发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范，应及时与医师沟通。
6.按照《病历书写基本规范》要求，及时、准确、完整、规范书写护理病历，认真管理，不伪造、隐匿或违规涂改、销毁护理病历。
7.热爱本职、忠于职守，对工作极端负责，对患者极端热忱。
（1）满足病人生理、心理、安全、求和、爱美的需要，
使之处于最佳心理状态。
（2）尊重病人权利，平等待人，做病人利益的忠实维护者。
（3）审慎守密，不泄露医疗秘密和病人的隐私。 （4）求实进取，对技术精益求精。
（5）对同事以诚相待，互敬互让，通力合作。 （6）举止端庄，文明礼貌，遵纪守章，助人为乐。 （7）廉洁奉公，不接受病人馈赠，不言过其实，不弄虚作假。
（8）心灵手巧，爱护公物，勤俭节约。 （9）以奉献为本，自尊自爱，自信自强。
8.患者入院：应站立相迎，态度和蔼、热情，语言亲切，送患者到病床。详细介绍床位分管护士、医生、病区环境、作息时间及规章制度、安全须知等。耐心倾听，了解患者的需求满足患者的合理要求，做好疾病健康教育，执行首问负责制。
9.病房巡视：应主动巡视病房，密切观察病情，善于倾听，运用观察技巧，主动了解、识别、预测患者不同的需要，提供及时、有效的护理服务。树立主动服务、需求服务、满意服务的服务观。
10.护理操作：认真贯彻执行各项护理技术操作规范和疾病护理常规，各种护理服务必须符合护理质量标准、符合
护理职业道德、符合患者需求，实现三者统一的优质护理服务。
11.检查护送：检查前做好解释，每次检查有人护送，特殊、危重患者由护士护送，在检查护送中以患者安全、舒适为第一，做好交接班。
12.护理人员在岗期间，要做到语言文明、礼貌待人、举止端庄、言行规范。应做到：
（1）工作中做到“四轻”，即说话轻、走路轻、操作轻、关门轻，走路时不准手挽手及勾肩搭背。
（2）衣帽整齐，穿工作鞋、肉色袜，夏季穿长袜。 （31）上岗不戴耳环、戒指、手镯、不着浓妆。 （4）头发不过肩、长发戴发网、不染彩妆、不留长指甲、不染指甲。
（5）上班不迟到、早退，不无故请假。
（6）处置病人时不接打手机、不干私活、不打电脑游戏、不会客。
（7）不扎堆聊天、不看电视及与工作无关的杂志、报刊。 （8）上班时间不脱岗、不睡觉，在护士站不准吃零食。 （9）两人不同时坐一把椅子。
（10）语言文明，不与患者争吵、顶撞，做好保护性医疗。
13.护理工作中要做到“五心”“五及时”：接待病人
要热心；护理工作要精心；解释工作要耐心；病人疾苦要关心；巡视病房要细心、及时；执行医嘱要及时；抢救病人要及时；生活护理要及时；护理文件记录要及时。
14.交接班中要求做到三交、三接、三清洁：三交：书面交班、口头交班、床边交班；三接：患者病情交接、治疗护理交接、抢救器械使用交接；三清：口头讲清、书面写清、看清。
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