系别: 年级: 专业： 班级：
性姓 名 担任职务 现在住址 别 面貌 政治 时间 族 民 基层组织 名 称 活动 时间、 地点 活 动 内 容 个 人 小 结 当地基层党组织（章) 党 组 织 年 月 日 鉴定意见 备注： 1、认真进行总结，下学期开学后3日内将登记表和实践报告以团支部为
单位上交各系团总支，10日内各系团总支上报学院团委。 2、此表可复印。
3、此表务必采用A4纸正反面打印。
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