工程名称：年月日
产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称： 规 格 型 号 出厂批（炉、编）号 进场批量（吨、个、件） 有无出厂质量证明书 出厂质量等级 成型日期 生产厂名 供应商名 样品编号 代表部位 样品重量 样品单件数 取样人签名 见证人签名 收样人签名 施工单位： 电 话： 取样说明： 检测单位： 电 话： 1 试验项目： 湘质监统编 施2002—31 监理（建设）项目部（章） 年月日 注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份； 2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；
3、见证人签名处应加盖见证人单位章。
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