工程名称 支模日期 序号 验收内容 专项施工方案 砼输送安全措施 支撑设计计算书 支撑安装 立柱材料 立柱垫板 纵、横向水平支撑 立柱间距 施工荷载 材料堆放 大模板存放 模板堆放 警戒措施 拆模申请 砼报告 运送道路 孔洞及临边防护 垂直作业防护 支模部位 验收日期 验收要求 符合规定，计算准确，手续完备 有具体的砼输送安全措施 计算准确，符合规定，绘制图纸按图纸进行安装 符合设计 符合设计 4m高上、下各一道 按设计要求 100kg/㎡ 不集中堆放，不超载 有可靠的安全措施，70°角斜放，不超高堆放，摆放整齐 专业监护 执行申请审批手续 有砼强度报告，执行审批手续 满足宽度，使用荷载要求，铺设牢固 按方案和规定进行防护，有可靠的隔离措施，5cm厚板 验收结果 1 施工方案 2 支撑系统 3 立柱稳定 4 施工荷载 5 模板存放 6 支拆模板 7 运输道路 8 作业坏境 验收签字 搭设负责人： 使用负责人： 安全负责人： 项目负责人： 技术负责人： 年 月 日 验收结论
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