被督查单位 督查时间 督查内容 1、乡镇、村级防火档案是否健全，是否成立了防火领导小组，是否落实责任制； 2、扑火队伍建立和扑火器具落实情况； “是”“否” “是”“否” 3、巡山护林工作与护林员到岗到位以及重点地区时段的防控布“是”“否” 置和落实情况； 4、“五清”是否清理到位；（坟头、地边、林边、路边、隔离带） “是”“否” 5、森林防火宣传教育和野外火源管理措施落实情况，有无漏洞、“是”“否” 盲区、死角； 6、防火值班制度落实情况； “是”“否” 存在问题 督查人员： 被督查单位： 年 月 日 年 月 日
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