危险化学品建设项目 试生产(使用)方案备案表
□首次申请 □延期申请
项 目 名 称
申 请 单 位 经 办 人 联 系 电 话 填 写 日 期 年 月 日
浙江省安全生产监督管理局制
单位名称 单位地址 营业执照编号 经济类型 主要负责人 项目名称 项目类型 项目地址 项目负责人 项目总投资 开工时间 项目安全条件 审查意见书编号 项目安全设施设计 审查意见书编号 试生产（使用） 范围 试生产(使用)方案论证情况 拟定的试生产(使用)起止时间 申请单位意见： □新建 □改建 □扩建 邮政编码 成立日期 联系电话 安全负责人 □生产设施 □储存设施 □管道设施 联系电话 安全投资 竣工时间 许可部门及许可日期 许可部门及许可日期 本单位已按照《危险化学品建设项目安全监督管理办法》相关规定编制试生产（使用）方案，按照《浙江省化工建设项目试生产安全管理规定（试行）》，已落实试生产前各项准备工作和各项安全措施，本单位具备保证本建设项目试生产过程安全运行的条件和措施。 主要负责人： （申请单位盖章） （签字） 年 月 日 35
危险化学品建设项目试生产(使用)方案认可表 单位名称 通讯地址 经济类型 资质等级 业务范围 法定代表人 设计单位 联系电话 证书编号 项目负责人 邮政编码 本单位承担建设项目设计任务名称、范围，对建设项目投入试生产（使用）的意见（包括建设项目是否按设计全部内容完成施工，建设项目是否具备试生产（使用）条件等）： 负责人：（签字） （加盖公章处） 年 月 日 单位名称 通讯地址 经济类型 资质等级 业务范围 项目负责人 联系电话 证书编号 邮政编码 法定代表人 施工单本单位承担建设项目施工任务名称、范围，对建设项目投入试生产（使用）的意见（包括建设项目是否按设计全部内容完成施工，施工质量是否合格，建设项目是否具备试生产（使用）条件等）： 位 负责人：（签字） （加盖公章处） 年 月 日 36
单位名称 通讯地址 经济类型 资质等级 业务范围 法定代表人 联系电话 证书编号 邮政编码 项目负责人 本单位承担建设项目监理任务名称、范围，对建设项目投入试生产（使用）的意见（包括建设项目是否按设计全部内容完成施工，施工质量是否合格，建设项目是否具备试生产（使用）条件等）： 监 理 单 位 负责人：（签字） （加盖公章处） 年 月 日
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企业主管部门和安监部门对试生产（使用）备案意见
企业主管部门对试生产（使用）方案 备案意见 经办人： 负责人： （签字） （签字） 年 月 日（盖章） 县（市、区）安全监管局对试生产（使用） 方案备案意见 市安全监管局对试生产（使用）方案经办人： 负责人： （签字） （签字） 年 月 日（盖章） 备案意见 经办人： 负责人： 38
（签字） （签字） 年 月 日（盖章）
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浙江省安全生产监督管理局办公室 2013年8月26日印发
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