科别： 床号： 姓名： 性别： 年龄： 住院号： 诊断：
危险因素 日期 分值 2 年70岁以上 龄 70岁以下 1 模 糊 3 意嗜 睡 2 识 昏 迷 1 烦 躁 3 情焦 虑 2 绪 恐 惧 1 术后3天内 3 活行动不稳使用助行器 2 动 不能自主活动 1 T管、抠鼻插管、动脉置管、气管Ⅰ类切开套管、脑室3 导管 引流管、胸、腹腔引流管呼吸管机管路 道 双套管、深静脉种置管、三腔管、类 Ⅱ类造瘘管、一次性2 导管 负压引流、术区引流管 Ⅲ类导尿管、胃管、1 导管 输液管 难以忍受 疼痛 可耐受 总 分 悬挂警示标示 加强宣教 预防妥善固定管道 措施 严格交接班 适当约束 加强巡视及护理 护士签名 患者/家属签名 备注：1、留置各种管路者，责任护士均进行首次管路滑脱危险因素评估，评分≥8分者，每天评估1次，病情变化，随时评估，直至患者拔管或者出院。
2、导管滑脱危险度分为：Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度，多条管道按危险度累加，Ⅰ度：评分≤8，有导管滑脱的可能，Ⅱ度：评分为8-12分，容易发生导管滑脱，Ⅲ度：评分≥12分，随时会发生导管滑脱。
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容