腹腔穿刺术知情同意书模板

腹腔穿刺术知情同意书模板(总1页)

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腹腔穿刺术知情同意书

患者姓名 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行腹腔穿刺术。 腹水指过多的游离液体在腹腔内积聚。腹水可由肝脏病、心脏病、肾脏病、结核病、恶性肿瘤等疾病引起。各种原因导致的肝硬化及原发性肝癌是引起腹水的主要疾病。腹水形成时常有腹胀、腹部膨隆、双下肢水肿、尿量减少等表现。 腹腔穿刺术的目的是：□明确腹腔积液的性质，协助诊断；□适量的抽出腹水，以减轻病人腹腔内的压力，缓解腹胀、胸闷、气急，呼吸困难等症状，减少静脉回流阻力，改善血液循环；□向腹膜腔内注入药物。 操作潜在风险和对策 医生告知我如下腹腔穿刺术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何操作麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 1局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：○2局麻醉过敏，药物毒性反应；○3穿刺部位局部血肿；○4心血热、痛，或全身感染如发热、寒战等；○5穿刺及留管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；○6术中、术后出血、渗液、渗血，损伤周围神经、动脉、静脉，致出血、血肿形成，可能置管失败；○7留置管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等；○8穿刺损伤肠管，穿透肠管致感染性需要行二次手术；○9穿刺损伤腹腔其他脏器，如膀胱、肝脏等；○10腹腔留置管处窦道形成、腹膜粘连；○11穿刺腹膜炎；○12术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；○13术中大出血，导致失放液后可致血压下降或休克。○14如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓血性休克，严重者死亡；○15其它目前无法预计的风险和并发症。 及肺栓塞、脑栓塞等；○4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 患者知情选择： 医师已经告知我将要进行的手术方法、手术存在的潜在风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。愿意接受胸腔穿刺术。 患者签名 如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名 与患者的关系

性别 年龄 病历号 2