火灾事故调查报告书

1、事故简称： 2

、

企

业

详

细

名

称

：

业别：

3、企业隶属关系：

上级直接管理单位： 产权控股单位： 4、企业经济类型： 5、企业详细地址：

联系电话： 6、企业成立时间： 注册地址： 所有制性质： 执照情况： 经营范围：

7、 事故起止时间： 传真电话：年 月 月 日 ：日 分至 年 月 E-mail 年时

日 时 分

8、 事故发生地点：

9、 事故发生时气象及自然灾害情况： 气温： ℃ 其他（晴..） 10、事故归属：

11、安全记录是否中断： 是（ ） 否（ ） 12、事故等级（事故性质）： 13、事故类别：

14、本次事故直接、间接财产损失情况：

15、事故经过（包括事故发生过程、扩大过程、主要违章事实、事故后果及影响和处理情况等）： 16、事故报告、抢救和搜救情况：

17、事故原因分析（包括直接原因、间接原因、扩大原因）：

18、事故暴露问题：

19、对事故的责任分析和对责任人的处理意见（包括责任人的基本情况、责任认定事实、责任追究的法律依据及处

理建议，并按以下顺序排列：移送司法机关的、给予党政处分或经济处罚的、对事故单位的处罚建议）：

事故责任者（包括领导责任、直接责任者、主要责任者、次要责任者、事故扩大责任者）：

20、预防事故重复发生的措施，执行措施的负责人、完成期限，以及执行情况的检查人（还包括从技术和管理等方面对地方、有关部门和事故单位提出的整改建议，以及对国家有关部门在制定和法规、规章及标准等方面提出的建议）：

21、调查组成员情况：

所在姓名 性别 职务 职工作称 单位 电话 担任职务 联系中 名 事故调查签

22、附件1清单(包括事故现场平面图纸及事故照片、资料、原始记录、笔录、录像、事故发生时的气象地质资料、有关部门出具的鉴定结论或技术报告、试验和分析计算资料、经济损失计算及统计表、成立事故调查组的有关文件、事故处理报告书、有关事故通报简报、处分决定和受处分单位及责任人的检查材料等)：

23、附件2：火灾事故调查报告书原件复印件

事故单位负责人： 填 报 人：

报出日期： 年 月 日