辽宁省高级卫生专业技术资格报评登记表

姓 名 身份证号码 工作单位 单位性质 学 历 毕业学校 人 员 现从事专业 现有资格 报评资格 评审类别 年度考核 外语考试 毕业年月 性别 （照 片） 单位归属地 援外（藏） 从事本专业年限 现有资格取得时间 报 评 专 业 评审级别分类 继续医学教育 计 算 机 考 试 毕业专业 出 生 年 月 申 报 论 文 情 况 题 目 期刊名称 刊号（CN号） 期刊主管部门 期刊主办单位 1

破 格 人 员 填 写 以 下 部 分 书 名 专 著 课 题 名 称 项 目 名 称 获奖项目 批准部门 授奖部门 参与名次 奖励等级 项目编号 证书编号 备 注 本人名次 本人撰写 字数（万） 书号 出版社名称 科研项目(课题) 报评人员本人保证填写以上信息真实并核对打印信息无误后确认签字： 以下为单位人事部门或档案存放单位的审核人员填写部分 报评资格是否正确 评审类别是否正确 是 否 是 否 报评专业是否正确 评审级别分类是否正确 是 否 是 否 按照申报评审材料要求提供反映本专业业务能力的3份材料是否齐全 经查阅报评人员人事档案并审核有关材料，该报评人员填写的上述内容属实。 单位审核人签章： 单位人事部门或档案存放单位 审核意见 审 查 意 见 县（区）级主管部门审核意见 市级主管部门审核意见 年 月 日 备注 年 月 日 2

年 月 日