窑综述窑中国医药导报2018年8月第15卷第24期重症监护室重症患者床上早期康复运动的研究进展季建红王芳吴小丽江苏省南通市第一人民医院重症监护室袁江苏南通226001[摘要]虽然研究已证实早期康复运动有降低重症监护室渊ICU冤患者获得性衰弱的发生率尧缩短机械通气时间和住院时间等作用袁但是医务人员常因诸多原因不敢或不愿实施早期康复运动遥床上康复运动是ICU患者实现早期康复运动的开始袁也是医务人员倾向于选择的方式遥本文综述了ICU患者床上康复运动的概念尧风险尧方式尧干预时机和开展早期床上康复运动存在的障碍及对策袁并对目前研究的不足之处提出展望遥[关键词]ICU曰早期康复曰机械通气曰ICU获得性衰弱[中图分类号]R743[文献标识码]A[文章编号]1673-7210渊2018冤08渊c冤-0038-04Researchprogressofearlyin-bedrehabilitationofcriticallyillpatientsintheintensivecareunitJIJianhongWANGFangWUXiaoliChinaDepartmentofIntensiveCareUnit,theFirstPeople忆sHospitalofNantongCity,JiangsuProvince,Nantong226001,[Abstract]EarlyrehabilitationhasbeenconfirmedtobeeffectiveinpreventionandtreatmentofIntensiveCareUnit(ICU)acquiredweakness,shortenthedurationofmechanicalventilationandICUstay.However,earlyrehabilitation,particularlytheout-bedrehabilitation,isstillnotgenerallyacceptedbyICUmedicalstaffforvariousreasons.In-bedrehabilitationisthebeginningoftheearlyrehabilitationforICUpatients,whichisalsothewaythatICUmedicalstafftendtochoose.Thisreviewsummarizestheconcept,potentialrisks,methodsandtheonsettimeoftheearlyin-bedre鄄habilitation,aswellasthepossibleobstaclesandcountermeasuresintheperformingprocedure.Furthermore,thedisad鄄vantagesofavailableresearchinthisfieldarealsopresented.[Keywords]IntensiveCareUnit;Earlyrehabilitation;Mechanicalventilation;ICU-acquiredweakness渊ICU冤患者获得性衰弱袁而且能缩短患者机械通气时病情以及认知尧人力和技术方面存在不足而不敢或不早期康复运动不仅能预防和治疗重症监护室1床上早期康复运动的概念目前野ICU早期康复运动冶的定义还不明确袁其作为一种治疗方式袁理想的状态是患者入ICU后袁在保证安全的前提下袁尽早选择合适的康复运动方式达到最佳的治疗剂量和强度袁从而维持患者肌肉尧骨骼和野床上早期康复运动冶顾名思义就是在病床上或者类似于病床上进行的有关早期康复运动的治疗方法遥2床上早期康复运动的风险神经的功能袁最终延缓或避免制动相关的并发症[5]遥间和住院时间袁降低病死率[1]袁但是医务人员常因担心愿实施早期康复运动[2-3]遥国外一项多中心前瞻性调查[4]发现袁即使在有专业康复师的情况下袁也仅有16%的ICU患者进行了早期康复运动袁其中94.7%为床上活动遥ICU患者早期康复运动分为床上运动和下床运动袁床上康复运动是ICU患者实现早期康复运动的开始袁也是医务人员倾向于选择的方式遥本文就ICU患者床上早期康复运动进行综述袁以期为医务人员对ICU重症患者进行早期床上康复运动提供借鉴遥[基金项目]江苏省南通市卫计委青年基金指令性项目渊WQ2016026冤遥[作者简介]季建红渊1978.7-冤袁女袁硕士袁副主任护师曰研究方向院重症护理遥[通讯作者]王芳渊1971.2-冤袁女袁副主任护师曰研究方向院重症护理及管理遥38CHINAMEDICALHERALDVol.15No.24August2018类风险的发生袁主要包括病情变化尧管道移位尧躯体损伤和其它不适等方面遥Pinheiro等[6]对35例镇静的感染性休克患者进行早期上下肢手动被动运动袁干预前后患者的中心静脉压尧平均动脉压尧心脏指数等指标均无显著改变袁仅心率较运动前稍有下降渊平均95.6次/min和93.8次/min袁P约0.05冤曰Morisawa等[7]对心脏外科术后患者进行肢体被动运动袁运动前后患者心率尧呼吸和收缩压也均无明显改变遥研究说明床上被动运动对ICU重症患者实施早期康复运动首先要预防各中国医药导报2018年8月第15卷第24期患者风险较小袁但是特殊患者床上主动运动和抗阻运动的安全性还需要更多的实践论证遥充分评估是保证安全的前提袁最近国外有实践指南提供了参考袁它将ICU机械通气患者床上运动和下床运动根据不同情况分为红黄绿三色等级[8]下禁止床上和渊或冤下床运动曰院黄色为可以运动红色意味着在此情况袁但要提高警惕袁加强监护曰绿色为可进行康复运动袁一般无风险遥3床上康复运动的方式运动和主动运动三大类ICU患者床上康复运动包括被动运动袁各种运动方式在重症患者疾尧辅助主动病不同阶段有着不同的优势袁但适用范围尚无统一推荐遥3.1被动运动3.1.1动运动方式体位改变和良肢位摆放遥左右翻身不但能避免皮肤压力性损伤这是ICU最简单的被袁还能促进胃肠蠕动和改善肺通气/血流比遥头高位不仅能预防反流误吸性肺炎袁还能减少平卧引起的直立性低血压遥使用倾斜床[9]和SaraCombilizer辅助仪器[10]可以帮助ICU患者处于被动坐立或者站立姿势遥良袁肢位即肢体功能位摆放袁有利于预防ICU患者关节脱位尧足内翻尧足下垂尧肌痉挛及关节活动受限等并发症3.1.2遥感觉重建肢体被动运动袁从而维持关节的稳定性和身体平衡能力肢体被动运动可促进关节本体袁为患者早期床边活动创造良好的基础遥被动运动有人工和机械化两种方式袁各有优劣势院人工手动运动耗时费力袁但能对损伤或痉挛的肢体提供较好的个体化康复曰机械化运动装置如机器人康复仪[11]车[12]尧震动仪[13]等在患者肌力0级的情况下也能根尧脚踏据预设的频率尧幅度和时间要求完成目标运动量袁达到肌肉能量消耗的目的袁避免或延缓了肌肉萎缩尧关节僵硬尧骨质疏松的发生袁同时节约了医务人员的工作量遥3.2辅助运动3.2.1为设立的支点有助于患者完成相应的体位移动支点辅助型卧位时难以形成运动支点袁通过人遥如患者自己拉住床栏完成侧卧翻身是最简单和常见的支点辅助方式3.2.2遥某项动作时力量辅助型MOTOmed脚踏车袁给予其一定的力量协助其完成在重症患者肢体力量不足以完成遥如使用[14]对肌力较低的神经外科ICU患者进行辅助自主踏车运动袁使患者在床上不但能完成下肢运动袁还能在运动中达到最大做功遥窑综述窑3.2.3冲动刺激型运动冲动刺激型袁即在患者皮肤上放置电极神经肌肉电刺激疗法是最常见的袁电极发放电刺激冲动作用于皮下某个神经引起相应肌肉的收缩遥研究显示重症患者使用神经肌肉电刺激疗法后实验侧肢体肌肉的肌力尧肌肉活检厚度均明显优于无电刺激侧肢体[15]3.3主动运动和抗阻力运动遥渊沿冤坐起主动运动包括患者自行在床上进行翻身尧桥式运动尧床上[16]和踩无阻力脚踏车等遥抗阻力运动更有利于促进肌肉纤维蛋白分解代谢和合成袁所以对能耐受的患者应尽量选择遥阻力的来源可以是患者自身的重量尧阻力带和可以叠加重量或者增加气动阻力的机器遥弹力带[17]和弹簧拉力器[18]是常用的简易抗阻运动器材遥最佳的抗阻力仪器应该能根据患者耐受情况逐步调节个体化阻力渊如多功能踏脚车冤袁避免患者不适应或者过度疲劳遥吸气肌锻炼是对呼吸肌有效的抗阻运动方式袁Bissett等[19]对撤机困难患者进行吸气肌训练结果显示院试验组患者的最大吸气压和生活质量评分明显高于对照组遥具体方法是每次呼吸让患者做渊1cmH50%最大吸气压的吸气努力袁然后以1耀2cmH22O=0.098kPa冤压力递增至患者能耐受的最大O限度袁每日1次袁每次数分钟袁持续2周遥4床上早期康复运动的干预时机床上早期康复运动的措施较多袁程序难易不同袁安全级别也不尽相同袁所以干预时机也不一致遥简单的定时翻身和良肢位摆放在患者入ICU后即可纳入常规护理工作袁但是高水平康复运动干预时机却很难统一23遥Hickmann等[20]通过团队合作能对入ICU肾脏替代和升压治疗患者h的患者开始高水平康复运动袁中断运动频数仅占袁其中包括机械通气15耀0.8%遥尧脚踏车是研究较多的运动方式1耀3d袁干预时机有入ICU[21]和2耀4d[22]不等袁但疗效和安全性却相似遥5实施床上早期康复运动患者相关障碍和对策5.1病情不稳定病情不稳定是对ICU患者实施早期康复运动最常见的顾虑遥Brindle等[23]认为真正因为病情不稳而禁止翻身的条件是院有恶性或明显症状的心律失常袁需要积极液体复苏时袁活动性大出血袁活动后心率尧血压尧指脉氧饱和度不能在Machado10min内恢复到活动前状态遥约60等[12]认为被动肢体运动的暂停标准为院平均动脉压或跃125mmHg渊1mmHg=0.133kPa冤袁指脉氧饱和度约88%袁心率约40次/min或跃130次/min袁出现呼吸窘迫症状叶神经重症康复中国专家共识袁血管活性药或镇静剂剂量有调整曳曰[24]暂停标准为院生命体CHINAMEDICALHERALDVol.15No.24August201839窑综述窑征明显波动袁有可能进一步恶化危及生命时遥总之袁标准最好结合运动方式尧医护人力尧支持设备和患者情况个体化制订遥5.2机械通气机械通气患者因呼吸循环不稳定尧管路连接等原因袁早期康复运动常常不被考虑遥Medrinal等[25]对19例机械通气患者分别进行4种床上运动方式的比较研究袁发现手动被动运动尧脚踏车被动运动和神经肌肉电刺激疗法后患者心率尧呼吸尧平均动脉压无显著变化袁只有电刺激脚结合踏车运动后指标显著提高袁考虑与此运动方式的强度高有关遥Pohlman等[26]对有创机械通气后1.5d渊1耀2.1d冤的49例患者进行早期康复运动袁90%住院日均能顺利完成康复运动袁其中2/3为床上运动袁另1/3为带机下床活动袁干预方法包括患者每日10项禁忌证筛查袁镇静剂中断至清醒袁保护人工气道袁移除不必要的设备和暂停肠内营养等措施袁仅有4%患者被迫提前停止运动袁原因大多是发生人机拮抗遥5.3中心血管置管中心静脉尧动脉置管具有监测和治疗目的袁导管移位Toonstra尧打折等尧出血和感染是活动后可能发生的问题遥[27]对57例持续血液净化治疗患者实施268次康复运动袁70%是床上被动尧主动或踏车运动袁30%能床沿坐起Damluji袁不良事件策略包括等渊2.2%冤仅为轻微的血压波动遥[28]对腹股沟置管患者进行早期康复运动的院排除存在导管鞘尧凝血功能异常患者曰干预前对相关不良事件的充分认识曰实施时康复师与护士合理分工曰运动时暂时断开某些导线袁减少牵拉可能遥5.4镇静镇静镇痛是ICU常用的治疗措施袁也是ICU患者早期康复运动的障碍之一遥为了促进早期康复运动袁目前推荐对ICU患者实施浅镇静策略[29]早期运动结合最小镇静融入机械通气患者的遥有研究[30]将野ABCDE冶管理策略中袁最终降低了患者谵妄的发生率尧缩短了机械通气时间和住院时间遥6小结总之袁ICU患者床上早期康复运动逐渐得到重视遥被动尧辅助主动和主动运动三类床上康复运动方法的具体措施较多且各具特色袁但是在最佳运动方式的选择尧时机尧治疗剂量尧疗程等方面尚未统一遥目前对各种运动方式的研究大多限于安全性尧可行性和局限效能等方面袁大样本尧多中心的研究以及对ICU患者长期影响的研究还有待加强遥从目前的研究结果来看袁床上早期康复运动是安全的袁相关不良事件发生40CHINAMEDICALHERALDVol.15No.24August2018中国医药导报2018年8月第15卷第24期率较低袁但临床实施现状并不理想遥因此袁期待今后的研究能够着重于ICU患者床上早期康复运动的评估方案和实施策略袁以形成统一的规范或指南袁指导医务人员的临床实践袁从而提高早期康复运动在ICU的执行率遥[1]Corcoran[参考文献]bilitationJR袁HerbsmanJM袁BushnikT袁etal.EarlyReha鄄forintheMedicalandSurgicalIntensiveCareUnitsInterprofessionalPatientsWithPerformanceandWithoutImprovementMechanicalVentilation院AnProject[J].[2]R袁2017袁9渊2冤院113-119.PM吴巧媚康复护理现状调查袁张利娟袁郑静霞[J].护理学报.广东省袁2017袁24渊20冤院34-37.62家三级甲等医院ICU[3]ConnollyPhysicalActivityBA袁MortimoreDuringJL袁DouiriCriticalIllnessA袁etandal.LowWeaning院TheLevelsof885066617716377.Evidence-RealityGap[J].JIntensiveCareMed袁2017院[4]HodgsonandICU院recoveryC袁Bellomoabi-national袁inmechanicallyR袁BerneyS袁multi-centre袁ventilatedetal.Earlyprospectivepatientsmobilizationincohortthe[5]studyGreen[J].CritCare袁2015袁19院81.intensiveM袁Marzano[6]forPinheiroclinicianscareTT袁de[J].patients院aV袁LeditschkeFreitasJMultidiscipmultidisciplinaryIA袁etal.MobilizationofFGR袁CoimbraHealthcm袁2016袁9院247-256.practicalguidetermeffectsofpassivemobilizationontheKTF袁sublingualetal.Short-crocirculationandonmi鄄withsepticshock[J].AnntheIntensivesystemicCare袁2017袁7渊1冤院95.circulationinpatients[7]MorisawaerciseintestinaloftheT袁TakahashilowerlimbsT袁SasanumaandtrunkN袁alleviatesetal.Passivedecreasedex鄄312-316.tercardiovascularmotilityinsurgerypatients[J].JinPhystheintensiveTherSci袁2017袁29渊2冤院careunitaf鄄[8]HodgsonsusandrecommendationsCL袁StillerK袁NeedhamofmechanicallyventilatedonsafetyDM袁criteriaetal.Expertcriticallyforconsen鄄illactiveadultsmo鄄CritbilizationCare袁2014袁18渊6冤院658.[J].[9]ToccolinisiveorthostatismBF袁OsakuEF袁deMacedoCostaCR袁etalevaluation渊tilttable冤in[J].JCritcriticalCare袁2015袁30渊3冤院655袁patients院Clinico鄄.Pas鄄[10]e1-e6.physiologicMcWilliamsbilizer誖asanD袁AtkinsearlymobilisationG袁HodsonaidJ袁etforal.studycriticallyTheSara[J].AustillCom鄄pa鄄Care袁2017袁30渊4冤院189-195.tients院AprospectivebeforeandafterCrit[11]GobbobilizationM袁GaffuriniPerformedP袁VacchiwithRoboticL袁etalAssistance院Acute.HandPassiveMo鄄Ef鄄中国医药导报2018年8月第15卷第24期fectsSurvivorsonUpper[J].BiomedLimbResPerfusionInt袁2017袁2017院2796815.andSpasticityinStroke[12]Machadofectsstrength袁durationthatADS袁Pires-NetopassivecyclingRC袁CarvalhoMTX袁etal.Ef鄄hospitalstayincriticallyofmechanicalexerciseillpatients院aventilation袁andhaveonrandomizedlengthmuscleclini鄄of[13]calWollersheimtrial[J].JtionT袁HaasBrasPneumol袁2017袁43渊2冤院134-139.K袁WolfS袁etal.safety袁feasibility袁andtopreventintensive2017袁21渊1冤院9.metaboliccareunitWhole-bodyvibra鄄response-acquired[J].Critweakness院Care袁[14]criticallyFeuvrierillF袁AscherpatientsM袁Espitallier[J].inAnnaneurologicalM袁etal.CyclinginPhysRehabilintensiveMed袁2015袁58careu鄄[15]渊1冤院e49-e54.nit院ApilotstudyKhotricalME袁TruongAD袁ZanniJM袁etal.Neuromuscularelec鄄randomized袁sham-controlledstimulationinmechanicallypilottrialventilatedpatients院a[16]come江方正assessment袁叶向红袁[J].吴莉莉JCrit袁等Care袁2015袁30渊1冤院32-39.withblindedout鄄.集束化功能锻炼管理预防研究ICU获得性肌无力病人脱机后再插管的效果袁2017袁31渊14冤院1780-1782.[J].护理[17]苏媛媛健康促进生活方式的研究进展袁张伟宏袁宋晓月袁等.弹力带抗阻运动对老年人2018袁33渊1冤院105-108.[J].中国康复医学杂志袁[18]周茜弱效果研究袁耿亚琴[J].袁狄捷护理学杂志袁等.器械拉力操预防袁2016袁31渊17冤院18-20.ICU获得性衰[19]BissettmuscleBM袁LeditschkeIA袁NeemanT袁ventilation院atrainingrandomisedtoenhancetrialrecoveryet[J].Thorax袁2016袁71渊9冤院fromal.mechanicalInspiratory[20]812-819.HickmannTeamworkCE袁Castanares-ZapaterocriticallyillenablesD袁BialaisE袁etal.80.patientshigh[J].AnnlevelIntensiveofearlyCare袁2016袁6渊1冤院mobilizationin[21]safetyKhoME袁Martinofin-bedcyclingRA袁ToonstraforphysicalAL袁etrehabilitational.Feasibilityinandthe窑综述窑e1-e5.intensivecareunit[J].JCritCare袁2015袁30渊6冤院1419袁[22]KhotiveME袁MolloyStudyoftheAJ袁ClarkeSafetyandFJ袁Feasibilityetal.TryCYCLE院AofEarlyProspec鄄CyclingOne袁2016袁11渊12冤院e0167561.inMechanicallyVentilatedPatients[J].In-BedPLoS[23]repositioningBrindleCT袁MalhotraR袁O忆rourkeS袁etinstability院adations[J].JliteraturethecriticallyWoundOstomyreviewillpatiental.TurningandandContinenceconsensuswithhemodynamic渊3冤院254-267.Nurs袁2013袁40recommen鄄[24]倪莹莹识渊上冤[J].袁王首红中国康复医学杂志袁宋为群袁等.神经重症康复中国专家共袁2018袁33渊1冤院7-14.[25]exerciseMedrinalintensityC袁CombretduringY袁PrieurfourearlyG袁etrehabilitational.Comparisontech鄄ofniquesdomisedincross-oversedatedandtrialventilated[J].CritCare袁2018袁22渊1冤院110.patientsinICU院aran鄄[26]PohlmanbilityMC袁SchweickertWD袁PohlmanAS袁etal.Feasi鄄Med袁2010袁38渊11冤院2089-2094.frominitiationofphysicalofmechanicalandoccupationalventilationtherapy[J].CritbeginningCare[27]SafetyToonstraofPhysicalAL袁ZanniTherapyJM袁SperatiduringCJ袁Continuousetal.FeasibilityRenalRe鄄andAmplacementThoracTherapySoc袁2016袁13渊5冤院699-704.intheIntensiveCareUnit[J].Ann[28]DamlujibilityintheofA袁ZanniintensivefemoralcarecathetersJM袁MantheiyunitduringE袁et[J].JCritphysicalal.SafetyCare袁2013袁28渊4冤院rehabilitationandfeasi鄄[29]535袁e9-e15.李双玲89-93.浅镇静治疗进展袁王东信袁[J].杨拔贤中华危重病急救医学.重症加强治疗病房成人患者袁2016袁28渊1冤院[30]BalasanddeliriumsafetyMC袁VasilevskisofEE袁OlsenKM袁etal.Effectivenessbilitybundlemonitoring/management袁andtheawakeningandbreathingearlycoordination袁渊收稿日期[J].CritCare院2017-05-02Med袁2014袁42渊5冤院1024-1036.exercise/mo鄄本文编辑院金虹冤CHINAMEDICALHERALDVol.15No.24August201841
