教师职务任职资格评审表
主管部门及代码 姓 名 所在学校（院、系） 现任专业技术职务
任 职 资 格 拟 晋 教 师 职 务 任 职 资 格 申 报 学 科 二Ｏ 年 月 日填 黑龙江省人事厅、教育厅 制 填 表 说 明 1.本表一律用钢笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正、清楚。 2.受教育形式：填普通高等教育、成人高等教育或自学考试。 3.文化程度：填高中、中师（中专）、大学专科、大学本科、硕士研究生、博士研究生。 4.现从教专业:填所教学科，执教多学科者按主次先后排序。 5.?授课对象层次：是指所教学生为小学（幼儿园）、初中、高中、中专、大学专科、大学本科、硕士研究生、博士研究生。 6.填表时请注意每页下边的“注”。 7.照片一律用近期一寸免冠照片。
8.表内的年、月、日一律用公历。
基 本 情 况
姓 名 现 名 曾用名 性 别 出 生 日 期 教 龄 学 校 种类 编号 名 称 审批机关 专业 民 族 照 片 年 月 日 受教育 形 式 学 制 文 化 程 度 参加工作时间 最 高 学 历 毕 业 时 间 何时何校 获何 种 学 位 教师资格 种类及 证书编号 现从教专业 现任专业 技术职务 任职资格 授课对象层次 授予时间 聘任时间 现（兼）任行 政职务及任 职时间
参加何种学 术团体，任何 种职务。主 要社会兼职 主要学习和工作经历
主 要 学 习 经 历 自何年月 至何年月 在何学校、何单位任 学习或工作 学习专业或 行政、专业 技术职务 主 要 工 作 经 历
注:1.学习经历从高中以后填起,包括参加国内外进修、培训、留学等； 2.工作经历按工作单位和历任专业技术职务的变化过程分行填写。
任现职后完成教育教学工作情况
何年何月至 何年何月 授课名称、对象 及其他教学任务 学生 人数 周学 时数 总学 时数 成 效 简 析 合计 教学门数 负责人： 教学工作量 年均教学工作量 填写人： 教务部门盖章： 年 月 日 注：1.成效分析：定性说明教学效果和特点；
2.此表由所在学校教务部门如实填写
任现职后（教）研或专业实践情况 起止时间和 单项单位 项目名称 本 人 所起作用 成果鉴定单位 成果获何种 何等奖励 注：此表主要填写反映本人教育教学实践和科学研究方面的成果。
主要着作、论文及重要技术（调研）报告
何时在何刊物或 出版社出版 题 目 本人所起作用 和完成数量 作者名次 指导青年教师和学生、实验室建设情况
指 导 青 年 教 师 情 况 指 导 学 生 情 况 对 实 验 室 建 设 贡 献 注：1.指导青年教师和学生情况：分别填写培养青年教师专业发展和发展学生特长，开发学生个性潜能方面的业绩，要求具体真实并以佐证材料为据； 2.高校教师在填写指导学生情况时，主要填写指导研究生情况； 3.中小学教师不填“对实验室建设贡献“一栏。
本 人 业 务 自 传
注：概括总结自己任现职以来在教育教学思想、理念方面的主要收获，所承担教育教学、科学研究工作的基本情况及所取得的主要成绩和今后的努力方向等方面情况（必须由本人填写） -10-
（签名） 年 月 日
水平能力测试结果
（黑龙江省教师职务水平能力测试成绩单粘贴处）
任现职后获得的主要奖励或荣誉称号
授予时间 奖励名称 授奖部门 级 别 备注 任现职后获得的主要奖励或荣誉称号 考 核 结 果 考核年度 优秀 合格 基 本 合 格 不合格 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 综 合 考 核 结 果 填写人： 负责人：
注：1.奖励情况主要填写在各级党政机关和校级及其以上部门获得的主要奖励及荣誉（不含学术方面奖励）；?
2.考核情况由学校人事、组织部门依据专业技术人员考绩档案填写；?
3.考核结果：在相应档次内填优秀、合格、基本合格或不合格，不得?划符号表示。
基 层 单 位 推 荐 意 见 主管部门意见： 盖 章 年 月 日 评委组意见： 总人数 参加人数 同意 人数 表 决 结 果 不同意 人 数 弃 权 人 数 （对申报者填写内容的审查意见、推荐理由及拟推荐何种职务） 盖 章 年 月 日 人事部门审核上报意见： 盖 章 年 月 日 经学科组评议，认为该同志 具备 任职资格。 组长签名： 年 月 日 总人数 参加人数 同 意 表 决 结 果 不同意 弃 权 人 数 人 数 人 数 注：高校在填写此表时分两种情况：①有评审权的高校填至“评审委员会意见”栏，其中“基层单位推荐意见”栏由院、系填写，“人事部门审核意见”栏有学校人事处填写；②没有评审权的高校填至“基层单位推荐意见”栏，且由“基层单位推荐意见”由学校填写。
评审委员会意见： 经评议委员会评议，认为该同志 具备 任职资格。 主任签名： （公章） 年 月 日 总人数 参加人数 表 决 结 果 备 注 同 意 人 数 不同意 人 数 弃 权 人 数 审批部门意见： 盖 章 年 月 日
外语考试成绩单 粘 贴 处 微机考试成绩单 粘 贴 处
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