浅议非酒精性脂肪性肝病中医辨治思路

November 2019. Vol 34. 22 • 3379 •

【临床论著】

浅议非酒精性脂肪性肝病中医辨治思路#

方南元1孙晓琦2 沈佳3

陈广梅1

万凌峰1

摘要：随着生活条件及习惯的改变，非酒精性脂肪性肝病作为非感染性肝病，发病率呈逐年上升趋势，本病临床症状少且无明 显特.异性，给中医四诊信息收集、病机分析及证型判定带来困难，中医诊治建立在准确辨证的基础上，本文通过探讨非酒精性脂肪 性肝病中湿、热、痰、浊、瘀等病理因素特点、联系及鉴别要点，分析本病正虚与邪实的阶段性特征及病理性质演变，理清病位脏腑, 尤其是本病中肝与脾、肾、肺的关系，系统阐述本病病机特点，以期优化非酒精性脂肪性肝病的中医辨治思路。

关键词：非酒精性脂肪性肝病；中医辨治；肝癖

doi: 10. 3969/j. issn. 1003 -14. 2019. 22.001

文章编号：1003 -14 (2019 ) -22-3379>03

非酒精性脂肪性肝病是指肝细胞脂肪分布异常增 多，疾病谱主要包括单纯性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝 炎,其中后者因出现肝细胞炎症、坏死等病理改变，日久 可以进展成肝纤维化、肝硬化，且本病是肝癌的危险因 素之一[U，随着我国社会经济条件改善，本病发病率逐 年升高，严重危害人民健康。现代医学认识到本病与机 体代谢紊乱密切相关，为代谢综合征的组分之一[2]。当 前，非酒精性脂肪性肝病尚无满意的治疗药物。

非酒精性脂肪性肝病中医多归为“肝癖”范畴， 2008年中国中西医结合学会制定的《非酒精性脂肪性 肝病的中西医结合诊治方案》将本病分为肝郁气滞、 肝郁脾虚、痰湿内阻、湿热蕴结、痰瘀互结5个证型， 2017年该学会更新了中西医结合诊疗共识意见，将本 病证型修订为肝郁脾虚、痰浊内阻、湿热蕴结、痰瘀互 结4个证型[3];2010年中华中医药学会脾胃病分会 《非酒精性脂肪性肝病中医诊疗共识意见》将本病分 为湿浊内停、肝郁脾虚、湿热蕴结、痰瘀互结4个证 型[4]，至2017年该分会修订了中医诊疗专家共识意 见，增加脾肾两虚证，形成5个证型格局;2017年叶永 安等[5]检索国内外有关中医药治疗非洒精性脂防性 肝病的文献，将符合纳入标准的59篇文献进行证型分 布情况统计和评价，结果发现59篇文献中出现的证型 (含兼夹证、复合证型）合计63种，涉及的总病例数为 11804例，将相似的证型合并后仍存在49种证型。从上述指南、专家共识及相关文献分析可知，非酒 精性脂肪性肝病辨治当前仍尚未统一，既存在对本病 的病机认识差异，也与本病早期临床症状少，且无明显

*基金项目：国家自然科学基金青年基金项目（No. 81403376);中华中

医药学会青年人才托举工程项目（No. QNRC2-A01);江苏 省自然科学基金青年基金项目（No. BK20130955)

作者单位：丨.南京中医药大学附属医院感染科（江苏南京210029);

2.南京森林学院校医院（江苏南京210023) ;3.江苏 省第二中医院治未病科（江苏南京210029)

特异性有关，给中医四诊信息收集、病机分析及证型判

定带来困难。王旭高言“肝病最杂而治法最广”，临床 对非酒精性肝病诊治常难人手。本病取效重在证候判 识，而证候判识重在病机鉴别，病机鉴别体现在明确病 理因素、病理性质和涉及脏腑。本病早期显性症状不 多，但潜在病理因素多样，病理因素之间存在内涵相 似，而程度有别，以及不同病理因素之间因果转化关系 复杂，体现于临床时，就会出现病机认识难于准确识 别。故而本病的中医药治疗，效与不效之间，多系对肝 病病机、病理因素认知不准确，把握困难。本文拟就非 酒精性脂肪性肝病的中医辨治思路，做一粗浅探讨。1病理因素多

现代医学认识到非酒精性脂肪性肝病和代谢紊 乱、胰岛素抵抗、炎症反应相关，该论点与本病的中医 学多从内伤立论相一致。非酒精性脂肪性肝病病理因 素繁多，可细分为湿、热、火、风、寒、痰、饮、水、浊、瘀、 毒、虚等，其中湿、热、痰、浊、瘀尤为常见，而虚主要表 现为脾虚。本病多种病理因素可相互夹杂，尤其是阴 阳属性相似或相反的病理因素之间，存在相互胶结，相 互孳生的特点。

1.1湿与热肝胆湿热作为非酒精性脂肪性肝病，尤 其是非酒精性脂肪性肝炎的常见证型，其临床表现为 形体偏胖、胁肋不适、灼热、口苦，可合并恶心欲吐、小 便短赤或黄、大便或干或溏，可伴有头身困重、心烦不 安，甚则身目发黄、舌红苔黄厚而腻、脉弦数或濡数。 从病邪的阴阳属性分析可知，湿为阴邪，热为阳邪，阴 阳有互根互用，对立统一的特性，因此湿热相合，形成 一个相对稳定的阴阳小系统，故有“如油人面”之语。 治疗上单纯应用祛湿、燥湿、化湿、利湿之法，有伤阴助 热之虞，而单纯清热、泻热，应用苦寒、甘寒、咸寒之品， 与湿皆属阴性，又有同气相求之弊，导致治疗棘手。1.2痰与浊巢元方所著《诸病源候论》曰：“诸痰 者，此由血脉壅塞，饮水积聚而不消散，故成痰也”。

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中医之痰有狭义和广义之分，狭义之痰多为有形之痰， 可经咳吐而出，或见壅结成窠，多有形可征。广义之

痰，泛指体内由于水、湿、津、液代谢异常而成的病理产 物，可停留或随气升降，见于机体任何部位

，一

常见湿热，且痰瘀日久，壅滞伏阳，性味辛热之品有助 热动血之虞，故而临床掣肘，治疗棘手，多宜缓图，难期 速效。另外，肝病之“毒”也非鲜见，毒之来源细分两

端，一为感受疫毒之邪，如各类病毒性肝炎，不在本文 非酒精性脂肪性肝病讨论范畴；一为诸多病理因素蕴 结化毒。毒之特点，多与他因相合。如外感疫毒可合 并湿热之邪；而湿热、瘀血、寒湿、气滞、风火等病理因 素蕴结日久，根据机体气血盈亏，酿生内毒，最突出的 表现可为面色晦暗或垢腻，其成也渐，其消也缓。其他 病理因素有风与热并，风与痰并，热与痰并，热与瘀并， 瘀与毒并，不一而足。2病理性质杂

非酒精性脂肪性肝病不仅病理因素多，其病理性 质随着病情演变，也多兼夹。临证常表现为虚实两端， 虚实互见，虚实相因。可以表现为虚中夹实，以虚为 主；或以实为主，兼有正虚。虚证可有阴阳气血亏虚之 别，初见虚证，多在气血，可表现为气虚，又可细分为肝 气虚、脾气虚、肺气虚、心气虚，尤以脾气亏虚为最常 见，也可出现肝脾气虚，心脾气虚，肺脾气虚，日久可见 肾气不足，但凡涉及肾气，多已现阳虚端俛；肝为藏血 之脏，用阳而体阴，故肝病日久多可致血虚。此种血 虚，多兼阴虚，与本病饮食膏粱厚味郁热于内，长期熬 夜不寐生活节律紊乱，导致阴血内耗，肝血燥结、络脉 滞涩有关，临证未必见到面色咣白、或面黄无华、唇甲 色淡这些典型血虚表现，而以肝体失养，肝络失养见症 为主。心肝两虚，心脾血虚等多脏同病也不少见。非 酒精性脂肪性肝病发病有着显著的时代特征，与现代 生活条件的改善、饮食过度、能量剩余、劳逸适度密切 相关，与营养不足、气血生化乏源导致的气血、血虚之 虚证有较大区别，临证更多见虚实夹杂，或以实证为 主，兼有肝脾肾亏虚。本病实证根据病理因素之异而 呈不同表现，如湿性黏滞重浊，可见乏力纳呆、肢体经 络、头身困重、舌苔白腻或黄腻、脉象弦或滑等。热性 柢张，可见面色红赤、急躁易怒、肝区灼灼不适、心烦不 安、唇舌掀红，脉象多弦数、滑数等。瘀性阻滞，血行不 畅，典型者可见肝区刺痛，午后或人夜尤重，痛处不移， 唇甲紫暗，舌质可见瘀斑，舌下经脉瘀曲；又有瘀之不 典型者，多从肝病易伤及血分，易于人络立论，瘀血症 状可不如前述典型，甚者邪正之间无明显偏盛偏衰，亦 无突出阴阳消长不平征象，可仅见胁肋刺痛不舒、舌质 偏红，隐透紫气，容易为临证忽视。3涉及脏腑广

非酒精性脂肪性肝病存在代谢紊乱的根本发病机 制，是一种涉及多系统的疾病。中医理论认为肝五行 属木，将军之官，喜条达恶抑郁，调畅一身之气机，又为 藏血之脏，与其他脏腑关系密切，其中脾脏最为突出。 现代医学认识到食物经口咽等消化道上部器官摄人

般无形

质可见，不易察觉且变化多端。非酒精性脂肪性肝病 中痰的特点，疾病早期以无形之痰为主，此时多为单纯 性脂肪肝前后，机体因水谷精微摄纳过度，伤及脾胃， 或过于安逸少动，久坐伤肉、久卧伤气，脾阳失展，气血 津液运化失常，膏脂厚腻开始逐渐形成；及至本病中 期，多为非酒精性脂肪性肝炎阶段，痰呈有形之质，结 于皮里膜外，蕴结中焦，进一步阻碍脾胃运化，促进病 情进展。浊之本义为饱含泥沙杂物的污水。广义的浊 泛指体内一切秽浊当除之物；狭义的浊为机体代谢障 碍所形成的病理产物，与痰、湿有相似之处，但浊更侧 重在气血津液中的膏脂厚腻过剩，气血充养作用、津液 的濡润作用不能有效发挥。常表现为上腹部B超见 胆囊及胆管无明显异常，但胁肋似胀非胀、似痛非痛， 隐隐不适，为肝区络脉失于气血津液充养濡润，滞涩不 通所致，同时可伴有腹围增大、大便黏腻不爽等症状。 笔者认为，痰、浊皆由内生，其鉴别要点在于，内生之痰 形成后，或壅塞气机运行，或结聚皮里膜外；浊则与气 血津液相并，循行脉络之间，灌溉脏腑四旁，现代检查 手段可见血脂、尿酸、血糖升高，都可纳人浊的范畴。 在本病而言,痰多表现为形体肥胖，腹围增加，肢倦乏 力，周身困顿，舌苔白腻或罩黄；浊之征象则多为脂膜 壅盛，肌肤丰盈，脂络油腻，滞涩络脉，气机不能畅行， 此“尊荣人骨弱而肌肤盛”之谓也；浊蕴日久可化热， 则见有面色红润油腻，肌肤为蕴浊之气血充养，见有腠 理丰厚，毛囊臃肿，皮肤粗糙等表现。痰、浊之间关系 密切，病程中时有兼夹，如浊蕴甚者可出现脂瘤的局部 沉着，当辨为浊甚析痰。究其根本，痰浊均为阴邪，其 产生均与脾运化功能相关，均为水谷精微不归正化，酿 生而来。不外饮食自倍或劳逸失当，致脾虚或脾困，不 能运化，首先成浊，渐次成痰，痰之与浊，有时难以截然 分开，治疗上可痰浊并提，如本病常用治法化痰泄浊， 就是痰浊并治之例。

1.3痰与瘀瘀之为义，《说文解字》言“积血也”，有 凝滞之意，即瘀滞不行，“瘀血不去，新血不生”之谓 也。瘀之形成，就非酒精性脂肪性肝病而言，多与“久 病人络、久病人血”相关，病程多迁延较长时间。先以 气血运行不畅、肝络阻滞致瘀；后有血热蒸迫、不循常 道、妄行脉外致瘀之变；另有脾气亏虚不能摄血，中阳 受损、寒凝血脉所致血行瘀滞者。痰乃津液之变，瘀乃 血液涩行，津血同源异歧，故痰瘀可互相渗透，互相转 化，其性同属阴邪，皆有难祛难化的特点，痰瘀相互搏 结这种病理状态持续存在，日久胶结不解，导致疾病持 续进展。痰瘀搏结，非辛热开破之品难以化解，然肝病

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后，经胃机械性和化学性消化后形成食糜，通过小肠微 绒毛吸收人血，由门静脉进入肝脏，肝脏发挥营养吸 收、转化、利用的功能。《素问•经脉别论》云：“饮入于 胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精……”，中医脾脏为 水谷运化的重要脏器，在功能上涵盖了解剖学肝脏的 部分作用。非酒精性脂肪性肝病的肝细胞脂肪沉积， 必然会影响到中医脾的运化功能。在生理结构上，因 脾胃为中州，与肝相倚，脾主升清，胃主降浊，脾胃升降 功能有赖于肝气的正常疏泄，仲景言：“见肝之病，知 肝传脾”，故非酒精性脂肪性肝病患者最常见波及脏 腑多为脾胃，甚至为首发症状，如纳差、乏力、厌油、大 便干结或便溏、口干口苦或口中黏腻不爽或口甜。另 一方面，肝为五脏之贼，五脏相因，其中肝肾关系密切， 中医理论认为肝肾同源，肾气亏虚，清浊不分，精血不 生，使痰湿、瘀血蓄积于肝，形成脂肪肝，或是肾阳不 足，精微失于输布，脂浊郁积于肝。故而有学者认为本 病根本在于肾虚，肾水不能涵木，肾阳不能暖土，而致 肝失疏泄、脾失健运，血脂失于正常运化，阻于肝则形 成脂肪肝[6’7]。肝和肺存在五行生克关系，其一体现 为金能制木，肝为甲木，内寄相火，本病中湿、痰、浊、瘀 等病理因素，郁结日久，从而化火，易出现木火刑金，故 清金可以制木；其二体现本病脾虚土不足无以生金，当 培土生金以制木。另外，肝胆互为表里易致肝胆失疏， 而肝胃郁热之吞酸嘈杂，心肝火旺之性急易怒,肝阳上 亢、甚则扰动内风之眩晕头痛，均可见于非酒精性脂肪

性肝病的病程中。

综上所述，非酒精性脂肪性肝病作为非感染性肝 病之一大类，发病率高，在我国呈逐年上升和年轻化趋 势。中医诊治本病有其自身优势，从病因病机切人，把 握本病常见病理因素，如湿、热、痰、浊、瘀等及各自鉴 别要点，掌握以脾气亏虚、肾气不足为主的正虚特点， 围绕正虚邪实主次,厘清病位脏腑，是取得较好疗效的 重要前提和基础。参考文献

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(本文校对：薛博瑜收稿日期：20丨9-06-10)

红花注射液不良反应的文献分析#

刘嘉莹刘

蔚么王景春

摘要：目的研究红花注射液在临床应用过程中的不良反应及。方法使用互联网技术对CHKD以及CNKI数据库中2001 年一2018年发表的关于红花注射液不良反应的文献进行检索，分析文章内容，探讨该注射液的不良反应以及安全性。结果本次 研究一共检索到符合相关诊断标准的文章篇，发生不良反应的患者例数为280例，其中，男患者有124例，占比为44.29%;女患 者共156例，占比为55.71%。发生的不良反应主要表现为药物引起全身损伤以及过敏反应，分别占比32.70%、25.14%。结论 将红花注射液应用于临床相关疾病的治疗中，可能发生过敏反应进而引起过敏性休克等严重并发症，而且症状进展较快，严重威胁 着患者健康，医务工作者要明确应用过程中可能出现的不良反应，做好防范，出现问题时及时处理，做到临床用药的安全、规范，保 障患者生命健康安全。

关键词：红花注射液；中药注射剂；不良反应；文献分析

doi ： 10. 3969/j. issn. 1003 -14. 2019. 22.002

文章编号：1003 -14 (2019) -22-3381 -03

临床工作中，红花注射液被应用于心肌梗死、冠心

*基金项目：中国医药教育协会孙思邈中医药科研专项课题（No.药教

协授字[2016]第1-8号）

作者单位：河南大学第一附属医院药学部（河南郑州475000)

病以及心绞痛等疾病的治疗中，效果卓著，同时对糖尿 病、血脂异常等疾病也有一定的改善作用，应用十分广 泛[1]。但是，随着该药物应用范围的逐渐扩大，其不良 反应的报道也逐渐增多，了该药物的进一步应 用[2]。为了探讨该药物可能出现的并发症，为临床应用

A通讯作者