２０１０年８月第４８卷第２２期 ・临床研究・ 双切口双钢板与锁定钢板内固定治疗复杂胫骨平台骨折的疗效比较 李钟华－ 邬丽云ｚ （１．佛山市南海区西樵人民医院骨外科，广东佛山５２８２１１；２．佛山市南海区西樵人民医院儿内科，广东佛山５２８２１１） 【摘要】目的比较双切口双钢板与锁定钢板内固定治疗复杂胫骨平台骨折的疗效。方法对我院２００５年１月～２００７年１２ 月间９６例复杂胫骨平台骨折患者的临床资料进行回顾性分析，其中应用双切口双钢板治疗５４例，锁定钢板内固定治疗４２ 例，比较两种治疗方法在骨折愈合时间、完全负重时间、关节功能恢复、并发症的发生情况、胫骨平台内翻角（ＴＰＡ）及后倾角 （ＰＡ）变化等方面的差异。结果锁定钢板组骨折愈合时间和完全负重时间均短于双钢板组，而术后１年膝关节ＨＳＳ评分则 略高于双钢板组，但差异均无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。两组患者术后即刻、术后３个月及ｌ２个月时ＴＰＡ与ＰＡ度数变化比 较，差异无统计学意义；组间比较，两组患者术后各随访时间段内ＴＰＡ与ＰＡ度数差异均无统计ｆ生意义（Ｐ＞０．０５）。两组术后 并发症发生率分别为５．６％、４．８％。结论锁定钢板内固定治疗复杂胫骨平台骨折可以起到与双切口双钢板相似的治疗效 果，为治疗复杂胫骨平台骨折提供了持续、稳固的固定，临床疗效满意。 【关键词】胫骨平台骨折；双钢板；锁定钢板；骨折固定术 【中图分类号】１１６８３．４２ 【文献标识码】Ａ 【文章编号】１６７３—９７０１（２０１０）２２—１９—０２ 复杂胫骨平台骨折多合并严重的软组织损伤，其治疗对创 前区域，以减少软组织并发症。术后内外侧切口置负压引流，４８ｈ 内拔除。（２）锁定钢板内固定治疗：在腰硬联合麻醉或全麻下进 行手术。采用膝前外侧联合内侧双切口，长约８～１０ｅｍ，沿半月板 下缘切开关节囊，显露关节面，在Ｃ臂机透视或直视下，首先恢 复关节面的平整，如有平台骨缺损或塌陷者，可直视下撬拨骨块 伤骨科医生是一个挑战，选择内固定方式对降低病残率，提高患 者膝关节功能非常重要。研究证明双钢板固定能为复杂胫骨平 台骨折提供了持续、长久、稳固固定，有效地防止了骨折再移位 及膝关节力线改变。锁定钢板内固定治疗的出现，为复杂胫骨平 台骨折提供了新的解决方法，已逐渐应用于临床。自２００５年１ 月一２００７年１２月我院应用双切口双钢板与锁定钢板内固定治 疗复杂胫骨平台骨折９６例，将患者的术后随访资料进行回顾性 分析，比较两者的疗效。 复位，植骨取自体髂骨，填充达解剖复位，确保胫骨轴线正常后， 用克氏针临时固定，Ｃ臂透视骨折复位满意后，内侧平台安放Ｔ 型或Ｌ型锁定钢板，外侧平台安放高尔夫锁定钢板，保持对平台 的良好支撑，拧入自攻锁定钉。切口放置引流管负压引流。 １，３随访及观察指标 １资料与方法 １．１一般资料 两组患者术后均进行门诊随访，于术后即刻、术后３个月及 １２个月时进行常规患肢摄片，观察胫骨平台内翻角（ｔｉｂｉａｐｌａｔｅａｕ， ＴＰＡ）及胫骨平台后倾角（ｐｏｓｔｅｒｉｏｒ ｓｌｏｐｅ ａｎｇｌｅ，ＰＡ）度数，通过ｘ 线及临床检查判断骨折愈合时间，并记录患者完全负重时间和 术后并发症发生情况。术后１年测定患肢的膝关节功能，参照美 国特种外科医院（ＨＳＳ）膝关节临床功能评分标准进行评分。 １．４统计学方法 ２００５年１月～２００７年１２月我院收治复杂胫骨平台骨折９６ 例，男６８例，女２８例，年龄２１～６７岁，平均（４１．７±３．５）岁，左膝 ６４例，右膝３２例。按照Ｓｅｈａ￣ｋｅｒ分型：Ｖ型４５例，Ⅵ型５ｌ例。 均为闭合性骨折，其中合并内外侧副韧带损伤１０例，膝交叉韧 带损伤２０例，半月板损伤２１例。按治疗方法分为双钢板组 （ｎ＝５４）和锁定钢板组（ｎ＝４２），对两组患者的年龄、性别、骨折类 型、合并伤、手术时机等一般资料进行比较，差异均无统计学意 义（Ｐ＞０．０５），具有可比性。 １．２治疗方法 应用ＳＰＳＳ１３．０版统计学软件进行数据处理，治疗组内比较 采用方差分析，组间比较采用ｔ检验，Ｐ＜Ｏ．０５认为差异有显著性 意义。 入院后常规行跟骨牵引，消肿治疗，待软组织情况允许后再 行手术。（１）双切口双钢板治疗：在腰硬联合麻醉或全麻下进行 ２结果 锁定钢板组骨折愈合时间和完全负重时间均短于双钢ｉ、 组，而术后１年膝关节ＨＳＳ评分则略高于双钢板组，但差异均无 统计学意义（Ｐ＞０．０５），见表１。两组患者术后即刻、术后３个月 及１２个月时ＴＰＡ与ＰＡ度数变化比较，差异无统计学意义：组 手术。沿胫骨内侧缘做后内侧切口，纵行劈开“鹅足”，将其向前 牵开，暴露内后侧干骺端骨折线，解剖复位，恢复内侧柱力线，用 有限接触加压钢板固定。内侧固定后，再于外侧做髌骨旁人路暴 露胫骨外髁，同时于半月板下方暴露膝关节，直视下复位关节 面。通过“骨折窗”用薄骨刀撬起塌陷关节面，使关节面平整，取 自体髂骨修整后植入缺损处。用Ｃ型臂Ｘ线机确认关节面恢复 良好后，选用胫骨平台外侧支撑钢板固定。术中注意保留软组织 间比较，两组患者术后各随访时间段内ＴＰＡ与ＰＡ度数差异均 无显著性ｊ卷义（Ｐ＞０．０５），见表２。双钢板组出现术后切口感染１ 例，关节僵直１例，关节不稳１例，并发症发生率为５．６％；锁定钢 板组术后出现切口表浅感染２例，并发症发生率为４．８％。两组均 无深部感染、断钉、钢板松动和折断，无骨折不愈合或延迟愈合， ＣＨＩＮＡ ＭＯＤＥＲＮ ＤＯＣＴＯＲ中国现代医生１９ 覆盖，尽量不触及胫骨结节内侧的皮肤，避免剥离血供较差的胫 ・临床研究・ ２０１０年８月第４８卷第２２期 无骨筋膜室综合征及下肢深静脉栓塞等并发症。 表１两组患者骨折愈合时间、完全负重时间和术后１年ＨＳＳ￣Ｊ＇（ ±ｓ Ｊ 现相对于钢板移位，从而避免了因螺丝钉松动和拔出而造成骨 折二次复位丢失 。用外固定支架概念来理解，锁定钢板只是固 定杆非常靠近骨面接骨板与骨面的接触与压迫明显少于普通接 骨板。因此锁定钢板降低了骨膜的损伤，保持了骨膜的血运，从 而有利于骨折的愈合日。锁定钢板可进行单边固定，减少了对软 组织的剥离；在骨一植人物界面产生的应力峰值低，不易发生骨 块的再移位和内固物松动。 注：双钢板组术后即刻、术后３个月及１２个月时ＴＰＡ与ＰＡ度数变 化比较无统计学意义（ｔ＝０．２３，０．３５，Ｐ＞０．０５）；锁定钢板组术后即刻、术后 ３个月及１２个月时１ （ｔ＝０．２８，０．５６，Ｐ＞０．０５） 本组研究对双钢板法与锁定钢板内固定治疗复杂胫骨平台 骨折的疗效进行了随访比较，结果显示，锁定钢板组骨折愈合时 间和完全负重时间均短于双钢板组，术后１年膝关节ＨＳＳ评分 与ＰＡ度数变化比较无统计学意义 则略高于双钢板组，但差异均无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。本组患者 的力学稳定性主要比较了两组患者术后ＰＡ及ＴＰＡ的变化，发 现两组患者术后各随访时间段内ＴＰＡ与ＰＡ度数差异均无统计 学意义（Ｐ＞０．０５）。提示锁定钢板内固定治疗复杂胫骨平台骨折 与双钢板固定所提供的力学稳定性相似，锁定钢板内固定可以 ３讨论 复杂胫骨平台骨折是一种高能量损伤骨折，手术治疗在复 位和固定上有相当的难度，往往骨折复位及固定后维持稳定困 难，膝关节功能恢复满意率低。传统采用膝正中切口切开复位内 固定，可获得关节面满意复位和骨折的稳定性。但由于胫前区在 解剖上是一个相对缺血区，广泛的软组织切开剥离加上创伤本 提供与双钢板法相似的治疗结果。 【参考文献］ ［１］Ａｈｍａｄ ＭＡ，Ｌａｎｇ Ｙ，ｎｕｍａｗａｒ Ｈ，ｅｔ ａｔ Ｂｉｃｏｎｄｙｌａｒ ｔｉｂｉａｌ ｐｌａｔｅａｕ ｆｒａｃｔｕｒｅｓ ｍａｎａｇｅｄ ｗｉｔｈ ｔｈｅ Ｓｈｅｆｉｅｌｄ ｈｙｂｉｆｒｄ ｉｘａｔｆｏｒ：ｂｉｏｍｅｃｈａｎｉｃａｌ ｓｔｕｄｙ ａｎｄ ｏｐｅｒａｔｉｖｅ 身会增加切口的并发症，使术后伤口感染的机会增多，而且也会 破坏骨折端的血液循环，影响骨折愈合的生物学环境，导致骨折 延迟愈合及骨不连。 目前对于这种类型骨折最适宜的治疗方法和手术入路的选 择一直存在争议【一，多数学者同意双切口双钢板固定是必需的， 具有手术创伤小，切口及软组织并发症少的优点，可提供持续、 稳固固定，有效防止骨折再移位及膝关节力线改变，膝关节功能 恢复满意。近年来介绍了锁定钢板被允许使用在胫骨近端， Ｍｕｌｌｅｒ等吼研究结果显示，在整体结构强度及内侧似移位程度上， 锁定钢板技术与双钢板技术相比无明显差异，外侧锁定钢板系 统可以应用于胫骨平台双髁骨折的临床治疗，但目前国内少见 相关文献报道。锁定钢板螺钉与钢板的扣锁形成一种框架结构， 这样有别于普通钢板螺丝钉对于沿骨的纵向压力容易造成螺丝 钉与钢板再次移位的缺点，可对关节面进行有效的支撑，不会出 ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ Ｉｎｊｕｒｙ，２００１，４（３２）：８６—９１． 圈 巳哇咙，除击维，马洪 ２００７，２７（１０）：１５２４—１５２６ ［３］Ｍｕｌｌｅｒ ＫＬ，Ｋａｎｍａｋａｒ ＭＡ，Ｆｒａｎｋｅｎｂｕｒｇ ＥＰ，ｅｔ ａ１．Ｂｉｃｏｎｄｙｌａｒ ｔｉｂｉａｌ ｐｌａｔｅａｕ ｆｒａｃｔｕｒｅｓ：ａ ｂｉｏｍｅｃｈａｎｉｃａｌ ｓｔｕｄｙ［ｊＪ．Ｃｌｉｎ Ｏｒｔｈｏｐ，２００３，（４１２）： １８９． ［４］张磊，杨海涛，曹前来，等．锁定钢板与常规手术治疗肱骨近端骨折 疗效比较［Ｊ】．中华矫形外科杂志，２００４，５２（１０）：７２８—７３０． ［５】Ｔｈｏｍａｓ ＰＲ，Ｃｈｒｉｓｔｏｐｈ Ｓ．Ｆｒｏｍ ｔｈｅ ｃｌｓｓａｉｃａｌ ＡＯ ｃｏｍｐｒｅｓｓｉｏｎ ｐｌａｔｅ ｔｏ ｔｈｅ ｎｅｗ ｉｎｔｅｒｎａｌ ｆｉｘａｔｏｒ ｐｒｉｎｃｉｐｌｅ【ＪＪ．Ｃｌｉｎ Ｊ Ｏｒｔｈｏｒｐ Ｔｒａｕｍ，２００３，３（５） ３：２】２． 表２两组患者术后即刻、术后３个月、１２个月测得的ＴＰＡ与ＰＡ度数比较（ ±ｓ （收稿日期：２０１０—０５—１０） （上接第１３页） ［１９】丁国芳，李继承，李春生，等．ｎｍ２３Ｈ１、ＶＥＧＦ表达与前列腺癌转移和 生存率的关系明．中华泌尿外科杂志，２００５，２６（９）：６１９—６２１． 『２ｏ］丁国芳，李继承，徐银峰．前列腺癌ｎｍ２３ＨｌｍＲＮＡ、ＴＧＦ—Ｂ ｌｍＲＮＡ 表达及其与肿瘤转移、生存率的相关研究【ＪＪ＿分子生物学报，２００６，３９ （６）：５４４—５５２． ［２１】Ｖｅｎｔｕｒｅｌｌｉ Ｄ，Ｍａｒｔ ｉｎｅｚ Ｒ，Ｍｅｌｏｔｔｉ Ｐ，ｅｔ ａ１．Ｏｖｅｒｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎ ｏｆ ＤＲ—ｎｍ２３，ａ ｐｒｏｔｅｉｎ ｅｎｃｏｄｅｄ ｂｙ ａ ｍｅｍｂｅｒ ｏｆ ｔｈｅ ｎｍ２３ ｇｅｎｅ ［２２】张彦芳，冀文茹，张君，等．ｐ１６、ｎｍ２３Ｈ１在淋巴瘤中的表达及临床意 义ＩＪ】．内蒙古医学院学报，２００６，２８（２）：１０２—１０５． ［２３】Ｓｔｅｅｇ ＰＳ．Ｐｅｒｓｐｅｃｔｉｖｅｓ ｏｎ ｃｌｓｓｉａｃ ａｒｔｉｃｌ￣ｍｅｔｓｔａａｓｉｓ ｓｕｐｐｒｅｓｓｏｒ ｇｅｎｅｓ［Ｊ］・ Ｊ Ｎａｔｌ Ｃａｎｃｅｒ Ｉｎｓｔ，２００４，９６（６）：Ｅ４． 【２４］Ｈａｒｔｓｏｕｇｈ ＭＴ，Ｓｔｅｅｇ ＰＳ．ｎｍ２３／ｎｕｃｌｅｏｓｉｄｅ ｄｉｐｈｏｓｐｈａｔｅ ｋｉｎａｓｅ ｉｎ ｈｕｍａｎ ｃａｎｃｅｒｓ［Ｊ］．Ｊ Ｂｉｏｅｎｅｒｇ Ｂｉｏｍｅｍｂｒ，２０００，３２（３）：３０１． 【２５］Ｈａｕｔ Ｍ，Ｓｔｅｅｇ ＰＳ，Ｗｉｌｌｓｏｎ ＪＫ，ｅｔ ａ１．Ｉｎｄｕｃｔｉｏｎ ｏｆ ｎｍ２３ ｇｅｎｅ ｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎ ｉｎ ｈｕｍａｎ ｃｏｌｏｎ ｎｅｏｐｌａｓｍｓ ａｎｄ ｅｑｕａｌ ｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎ ｉｎ ｆａｍｉｌｙ，ｉｎｈｉｂｉｔｓ ｇｒａｎｕｌｏｃｙｔｅ ｄｉｆｅｒｅｎｔｉａｔｉｏｎ ａｎｄ ｉｎｄｕｃｅｓ ａｐｏｐｔｏｓｉｓ ｉｎ ３２Ｄｅ１３ ｍｙｅｌｏｉｄ ｃｅｌｌｓ［Ｊ］．Ｐｒｏｃ Ｎａｔｌ Ａｃａｄ Ｓｃｉ ＵＳＡ，１９９５，９２（１６）： ７４３５－７４３９． ｃｏ］ｏｎ ｔｕｍｏｒｓ ｏｆ ｈｉｇｈ ａｎｄ ｌｏｗ ｍｅｔａｓｔａｔｉｃ ｐｏｔｅｎｔｉａｌ［Ｊ］．Ｊ Ｎａｔｌ Ｃａｎｃｅｒ Ｉｎｓｔ， （收稿日期：２０１０—０５—１７） ２Ｏ中国现代医生ＣＨＩＮＡ ＭＯＤＥＲＮ ＤＯＣＴＯＲ