腹型过敏性紫癜误诊为消化道溃疡出血3例分析

腹型过敏性紫癜误诊为消化道溃疡出血3例分析

关键词 过敏性紫癜腹型 消化道出血

病历资料

例1：患者，女，13岁，藏族，学生，因“间断腹痛、食欲差1个月余，黑便2天”收住院。于入院前1个月余因饮食不当（吃雪糕）后胃部不适，食欲减退，精神不振，先后服“健胃消食片、胃康宁、阿莫西林、布洛芬、藏药等”效不佳，病情渐加重，间断不规则发热，腹部隐痛，以脐周明显，时有四肢关节酸痛，全身无皮疹，尿量、尿色正常。于入院前2天腹痛加剧，恶心、呕吐，泻暗红色稀便3次，无里急后重，自服“氟哌酸2粒”后腹痛不止，来我院就诊。查体：T 36.5℃，P 80次/分，R 20次/分，BP 110/70mmHg，体重29kg。营养差，消瘦貌，神志清楚，痛苦面容。眼窝凹陷，口腔黏膜干燥，全身皮肤黏膜略苍白，无黄染，全身未见瘀点、瘀斑及其他皮疹，双颌下可及数个黄豆大小淋巴结，质软，无粘连，无压痛，结膜稍苍白，咽充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，心肺未见异常。腹平软，腹部皮下脂肪菲薄，腹部脐周轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音亢进5～7次/分。余无异常。入院后胸片示：两肺纹重。血常规回报：WBC 9.4×109/L，Hb 92g/L，PLT 279×109/L。血电解质回报：K 2.83mmol/L，Na 129.1mmol/L，Cl 97.9mmol/L。支原体抗体：阳性。生化19项无异常，凝血4项正常，乙肝三系统、甲肝、丙肝抗体阴性。尿常规：蛋白（+-），大便常规：暗红色，红细胞（+++）/Hp，黏液（+），镜检：红细胞满视野。OB：阳性。入院第2天做胃镜示：胃及十二指肠降部多发小溃疡，胃黏膜充血，糜烂。入院诊断：胃溃疡并消化道出血。经禁食，奥美拉唑（进口）40mg/日，立止血1kU，2次/日，纠正水电解质平衡紊乱，克拉霉素0.5g/日，支持等综合治疗3天，一般情况有所好转，腹痛仍未减轻，仍泻暗红色血便，每日2～3次。再次追问家长病史，患儿病初双踝关节肿痛，不能行走，脚踝处曾见数个红色皮疹，数天后消失。考虑过敏性紫癜（腹型）。改氢化可的松250mg/日，阿奇霉素0.25g/日，甲氰咪瓜0.6g/日。口服芦丁片、赛庚定、维生素C片，治疗3天腹痛缓解，10天病愈出院，大便潜血（-），病愈出院。

例2：患者，男，8岁，藏族，学生，主因腹痛、消瘦、呕吐20天，黑便3天“收住院。入院前20天因感冒服用感冒药（具体药名不详）后开始腹部隐痛，饥饿时腹痛加剧，以脐周为主，在当地医院就诊后予肠虫清2片，连服3天后腹痛未止，后曾服用多种药物（具体药名不详）腹痛时轻时重，不思饮食，日渐消瘦，时有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。大便秘结，小便正常。入院前3天，患儿发现大便发黑，急来我院住院治疗。查体：T 37.0℃，P 76次/分，R 24次/分，BP 100/60mmHg，体重21kg。营养差，消瘦貌，神志清楚，查体合作。全身皮肤黄染、皮疹及瘀点、瘀斑，浅表淋巴结未扪及肿大，结膜无苍白，咽充血，扁桃体不大，心肺未见异常。腹平软，上腹部及脐周轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音正常2～4次/分。余无异常。入院当天门诊做胃镜示：胃黏膜纹理粗乱，充血、糜烂。入院诊断：浅表糜烂性胃炎。入院后胸片示：心肺膈未见异常。血常规回报：WBC 7.5×109/L，Hb 114g/L，PLT 169×109/L。血电解质回报：K

3.31mmol/L，Na 134.7mmol/L，Cl 107.6mmol/L。支原体抗体、CRP、ASO：阴性。幽门螺杆菌抗体：阳性，生化19项无异常，凝血4项正常，乙肝三系统、甲肝、丙肝抗体阴性。尿常规：隐血（+），大便常规：柏油便，红细胞（+++）/Hp，黏液（-），镜检：红细胞满视野。OB：强阳性。经静滴克拉霉素0.2g/日，奥美拉唑30mg/日，抗幽门螺杆菌，口服果胶铋、思密达保护胃黏膜治疗，病情未见减轻，入院第4天做肠镜示：紫癜性肠病。追问患儿家长未提供皮疹、关节肿痛等症。急改用甲基强的松龙40mg/日，钙剂，加氢咪瓜0.5g/日，口服扑尔敏、维生素C片、芦丁后，病情渐减轻，腹痛止，大便转黄，住院14天病愈出院。

例3：患者，男，12岁，藏族，学生，因间断腹痛1个月余，频繁呕吐，腹痛加剧，精神差4天,门诊以“腹痛待查”收住我科。患儿于入院前1个月间断上腹隐痛，食欲减退，在当地医院就诊后予助消化、止痛药物口服，腹痛似有缓解，于4天前因饮食不当再次胃部胀痛，继之频繁呕吐数次，呕吐物为未消化食物，有酸臭味，非喷射状，食欲不振。次日腹痛加剧，以脐周隐痛为主，阵发性加剧，无发热、腹胀、腹泻、嗳气、泛酸、呕血、黑便等症，在临潭县第一医院以“消化性溃疡？”住院治疗3天（具体用药剂量不详），查血常规回报（2011-2-7）：WBC 13.7×109/L，Hb 15.6g/L，PLT 169×109/L，血尿淀粉酶正常，B超肝胆脾胰肾未见明显异常。心电图回报大致正常心电图。胸腹联透未见异常。禁食后，患儿病情渐加重，精神差，头晕，心慌气短，四肢无力，尿量减少，3天未解大便。今来我院住院治疗。查体T 36.5℃，P 90次/分，R 28次/分，体重35kg。意识清，精神反应差，面色红润，巩膜无黄染，咽无充血，扁桃体不肿大。颈软无抵抗，心肺无异常。腹平软，未扪及包块，上腹及脐周轻压痛，无反跳痛及肌紧张，阑尾区无压痛反跳痛，肝脾未及，肠鸣音正常。四肢肌张力正常。双下肢脚踝处可见褐色色素沉着，无明显瘀点瘀斑，生理反射存在，病理反射未引出。入院后查血常规回报：WBC 12.05×109/L，N 79.41%，L 13.42%，Hb 137g/L，PLT 124×109/L，血电解质回报：K 3.70mmol/L，Na 133.5mmol/L，Cl 96.8mmol/L。iCa 1.19mmol/L，TCa 2.32mmol/L。支原体抗体回报：阳性。幽门螺杆菌抗体：阴性。入院后经抗感染、制酸，止血，纠正水电解质平衡、支持、对症治疗3天，腹痛时轻时重，清洁灌肠后解黑色大便1次，排便后 似有减轻，入院第3天尿常规回报：BLD（+++），PRO（+-），大便OB：阳性，红细胞（+++）/Hp。急做胃镜提示：胃十二指肠降部多发溃疡（紫癜型肠病），急予大剂量氢化可的松300mg/日的应用，仍间歇排暗红色血便，小便外观发红。仍有脐周轻压痛，无肌痛及反跳痛，肠鸣音活跃。入院1周，消化道出血不止，转上级医院进一步诊治。

讨 论

过敏性紫癜临床以血小板不减少性紫癜为常见，可有消化道症状、关节肿痛和肾脏损害。腹型紫癜，可先有腹部症状，后发生紫癜，也可与紫癜同时发生。

误诊原因：3例患儿均现以消化道症状起病，无明显过敏史，病程迁延，水电解平衡紊乱，病后服用药物种类多，病史不详；3例均为学龄儿，以食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、黑便等消化道症状为主要表现，皮肤紫癜不明显；3例患儿消化道出血量大，胃镜提示均有胃溃疡征象，幽门螺杆菌抗体阳性。

遇消化道出血的患儿除考虑消化道本身病变外，还应详细询问病史，仔细查体，尤其是双下肢皮肤的检查，以防将腹型过敏性紫癜误诊为消化道溃疡出血。

参考文献

1 吴梓梁.小儿内科学.郑州:郑州大学出版社,2003:2102-2104.