１３６・临床研究・ Ｆｅｂｒｕａｒｙ ２０１ １，Ｖｏ１．９，Ｎｏ．５ 早期肠内营养支持对重度颅脑损伤患者胃肠道作用的研究 董发达 郝解贺 万大海 任瑞林 （山西医科大学第一医院神经外科，山西太原０３０００１） 【摘要】目的探讨能有效保护重度颅脑损伤患者的胃肠道黏膜，降低胃肠道并发症的营养方式。方法将６０例重度颅脑损伤患者随即分 为观察组和对照组；观察组采用早期肠内营养支持，对照组采用肠外和肠内营养支持序贯的方法；分别于八院后第ｌ、７、１４、２１天测体 质量（ＢＷ）、血浆清蛋白（ＡＬＢ）、血红蛋白（Ｈｂ）、血糖（Ｇｌｕ）四项指标，并每日计算氮平衡；评估胃肠道功能情况。结果两组患者 ＢＷ均略下降差异性不显著，第７天时，观察组ＡＬＢ、Ｈｂ、Ｇｌｕ明显高于对照组；第１４天时，观察组ＡＬＢ、Ｈｂ、Ｇｌｕ略高于对照组；第 ２ｌ天时，两组各项营养指标无明显差异。营养支持期间观察组各种并发症发生例数低于对照组，有显著性差异（Ｐ＜０．０５）。讨论早期肠 内营养支持方式能有效保护重度颅脑损伤患者的胃肠粘膜，可以降低胃肠道并发症发生率，对于患者的预后有重要的临床价值。 【关键词】颅脑损伤肠内营养肠外营养 中图分类号：Ｒ６５１．１ ５ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１６７１—６１９４（２０１１）０５－０１３６－０２ 重型颅脑损后伤机体因为创伤和应激反应会立即出现严重的代谢障 碍，早期合理的营养支持不但可增加抵抗力，减少肠源性的感染并且能 １．１一般资料 选择山西医科大学第一医院神经外科２００９年８月至２０１０年１２月收治的 够机体的恢复提供了充足的能量和一个稳定的内环境。在一定程度可减 少并发症，促进机体恢复和降低致残、致死率…。如何应对此类患者在 ６０例重度颅脑损伤患者。其中，男性３８例，女性２２例，平均年龄（４７．４ 士３．ｇ）岁。纳入标准：①年龄１８．．４５８岁，②既往无心、脑、肺、肝、肾 等重要脏器疾病及甲状腺功能亢进、糖尿病等内分泌疾病；③伤后６ｂ入 伤后早期的营养补充，全身代谢紊乱的预防、胃肠道功能的维持及改善 恢复期的营养不良症状是临床医师面临的难题。本文对山西医科大学第 一院，首诊格拉斯格昏迷评分５≤ＧＣＳ≤９分，④生存周期＞ｌ周以上，并住 院时间超过３周；５、伤后２４ｈ内无消化道应激胜溃疡并出血。 １．２分组方法 医院神经外科２ｏｏ９年８月至２０１０年ｌ２月收治的６０例重度颅脑损伤患者随 机分组探讨肠内营养支持方式的合理性及临床价值，现报道如下。 １资料与方法 根据营养方式不同将符合标准患者随即分组，观察组和对照组均 ３０例。两组患者在性别、年龄、ＧＣＳ评分以及手术方式经统计学处 ・指导老师 理，差异无显著性（Ｐ＞０．０５），具有可比性。 布桂嗪（强痛定）等镇痛药，术后均持续冲洗膀胱。 １．２．３观察指标 两组患者回病房后分别记录术后ｌ、２、４、６、８、１６、２４ｈ的疼痛 膀胱１～２ｄ即可转清，无１例发生继发出血。患者术后感觉良好，能早 日进食，改善营养状况。吗啡系低脂溶性药物，自硬膜外注入后，透 过脂性硬膜外腔的速度较慢，需４０－６０ｍｉｎ方能进入脑脊液而作用于 情况及术后出血情况。 脊髓后角阿片类受体。它在脑脊液内又因其低脂溶性，不易向四周扩 散，因而维持作用时间长 】。吗啡无交叉耐药性。吗啡的不良反应主 ２结果 术后镇痛效果采用浅视觉模拟评分方法，Ｏ为无痛，ｌＯ为严重疼 要为尿潴留，呼吸抑制，恶心呕吐率高，皮肤瘙痒等。本实验组应用 了强效且具有高度选择性的５一ＨＴ 受体拮抗剂雷莫司琼，具有中枢性 与周围性的双重镇吐作用，降低了吗啡的恶心、呕吐率，效果好。实 验组患者无１例发生呼吸抑制，因患者留置导尿管，自然克服了尿潴 留这一典型症状。 前列腺增生，患者年龄偏大，很多伴有心肌梗死、冠状动脉粥样 痛，＜３为轻度疼痛，中度为３￣６，中度＞６。将评分＞３为止痛无效。 比较两组患者不同时间失效人数，见表１。 表１ 两组止痛剂无效基本情况 组别 例数 １ｈ 实验组２０ ５ １２ ２ 对照组 ２０ ２ｈ ４ｈ ６ｈ ２ １ ８ｈ ４ １６ｈ ２４ｈ＞２４ｈ ２ ８ ４ 硬化性心脏病等心血管疾病，术后疼痛可造成冠状动脉供血不足，严 重时可引起疼痛性休克，并且许多患者由于术后疼痛，不敢咳嗽，咳 术后镇痛效果对比差异显著（Ｐ＜０．０１），此外对照组患者术 后血压普遍升高，持续膀胱冲洗３－５ｄ尿流转清，且有继发性出血６ 嗽，易引起呼吸道感染和梗阻，我们使用了硬膜外镇痛，具有效果 好，不良反应小，患者恢复快等优点。 例。而实验组只需持续膀胱冲洗１～２ｄ后尿流转清，无发生继发性 出血。 参考文献 ［１］吴永安，李丽华．前列腺增生症的逼尿肌功能观察［Ｊ］．中华泌尿 外科杂志，１９９５，１６（１ １）：６６５． ３讨论 前列腺增生症患者由于长期膀胱出口部梗阻，逼尿肌反射亢进高 达４５．０％－８５．８５％…。前列腺手术由于手术创伤、留置导尿管、前列性 窝内气囊压迫及常规膀胱冲洗，几乎每个患者可产生膀胱痉挛收缩 ［２］ 陈忠英，刘天培，杨玉．临床药物手册【Ｍ］．３版．上海：上海科学技术 出版社，１９９５：１１４． 痛，同时易继发性出血及冲洗管道阻塞。硬膜外镇痛具有脊髓节段 性，对全身影响小 。比肌注杜冷丁效果好，也无成瘾性。患者冲洗 ［３］徐建国，周志宏，李伟彦等．硬膜外小剂量吗啡四种配方术后止 痛的比较研究［Ｊ］．临床麻醉学杂志，１９９５，１ １（６）：３２６—３２９． 目 ２０１ １年２月第９卷第５期 表１ 两组惠者治疗期间各项指标与体质量结果 ・临床研究・ｌ３７ 注：第７、１４天与对照组比较，Ｐ＜０．０５。第１、２１天无显著差异性 １．３营养方式 １．３．１观察组 采用早期肠内营养支持，根据Ｈａｒｒｉｓ－Ｂｅｎｅｄｉｃｔ口 公式计算出基础能 量消耗（ＢＥＥ）｝根据ＣｌｉｆｔｏｎＴＭ公式计算出静息能量代谢率（ＲＭＥ） ＝１５２—１４×（ＧＣＳ）＋０．４×（心率）＋７×（伤后天数），静息能量消 耗（ＲＥＥ）＝ＢＥＥ×ＲＭＥ％×０．９。入院２４ｈ内采用鼻胃管鼻饲以肠内 营养泵２０ｈ内匀速持续滴注肠内营养乳剂（ＴＰ—ＨＥ），肠内营养混悬剂 （能全力１．５）。第１天给予肠内营养总计量的１／２，第２天给予全量， 不足的部分以静脉补充，直到患者能经口进食。 １－３．２对照组 采用肠外和肠内营养支持序贯的方法，能量需求计算方式与治疗 组相同，人院２４ｈ内给予全肠外营养治疗。给予１０％葡萄糖注射液， 脂肪乳氨基酸（１７）葡萄糖（１１％）注射液１４４０ｍＬ以及水溶性维生素 和脂溶性维生素经中心静脉导管２４ｈ均匀滴注，伤后７ｄ改为鼻饲，直 到患者能经口进食。两组的非蛋白质热卡（ＮＰＣ）：氮＝１５５：１，蛋 白质、脂肪、葡萄糖比例相等，按照糖：胰岛素＝４：１给予胰岛素拮 抗，其他治疗措施基本相同。 １．４观察与评估指标 两组患者分别于入院第１、７、１４、２１天测体质量（ＢＷ）、血浆清 蛋白（ＡＬＢ）、血红蛋白（Ｈｂ）、血糖（Ｇｌｕ）四项指标，并每日计算氮 平衡；评估胃肠道功能（呕吐及反流、腹胀、腹泻、消化道出血）。 １．５统计学方法 数据经ＳＰＳＳ统计软件处理，以 ±ＳＤ表示，计量资料采用ｆ检 验，计数资料采用）ｃ２检验，Ｐ＜ｏ．０５为差异有显著性。 ２结果 ２．１两组患者体质量变化和各项营养指标监测结果，见表１。 ２．２两组患者在不同营养方式支持期间并发症发生率比较，见表２。 衷上 两组患者胃肠道并发症比较 注：与对照组比较，尸＜０．０５ ３讨论 重型颅脑损伤后机体处于应激状态 ，并出现一系列的应激反 应，下丘脑．垂体一肾上腺皮质轴等自主调节中枢神经功能紊乱，导致 儿茶酚胺、糖皮质激素和胰高血糖素等分泌增多，胰岛素分泌减少， 机体处于高代谢和高耗能、耗氧状态 。因此，一方面机体处于高分 解代谢状态，肌肉蛋白分解加速；另一方面机体处于高耗氧、耗能， 糖异生加强，蛋白合成受抑制。Ｓｕｌｌｉｖａｎ等 认为此类患者的平均能量 消耗为正常人静息时能耗的１２０％－１７０％，平均为１４２％，去大脑和去 皮层强直患者能耗最高达２０９２１０／ｄ，尿氮排泄量为１ １．３－３４．１ｇ／ｄ。若能 量供给不足，患者呈明显的负氮平衡状态，体质量下降，能量储备耗 竭，免疫功能低下，从而加重继发性脑损害的可能性。 Ｒｈｏｎｅｙ等 认为脑损伤后的营养供给最佳途仍是胃肠道。肠内营 养方式符合人体生理要求，适量的肠内饮食可以保护维持肠内黏膜屏 障，防止细菌迁徙 。早期肠内营养不但能促进胃肠道吸收、蠕动功 能的恢复，防止肠麻痹，而且还能维持内脏血流的稳定，可预防肠道 菌群失调和应激性溃疡的发生；还能维持血中谷氨酰胺水平 ，而谷 氨酰胺可提升谷胱甘肽（ＧＳＨ）含量，而ＧＳＨ有抗氧自由基抗细胞凋 亡的作用 …，从而维持黏膜的完整性，促进肠黏膜再生。 本实验表明，给予不同营养方式治疗后两组患者ＢＷ均略有下 降，无显著差异性。第７、１４天观察组的ＡＬＢ、Ｈｂ明显高于对照组而 血糖值低于对照组组，差异性显著（Ｐ＜Ｏ．０５）。治疗期间胃肠道并发 症观察组明显低于对照组，有显著差异性（Ｐ＜Ｏ．０５）。 综上，通过本实验，可以观察到早期肠内营养组可以为机体的恢 复提供足够的能量而且能有效的保护胃肠黏膜，降低胃肠道并发症， 提高愈后患者的生活质量及生活自理能力。 参考文献 ［１］陈汉民，张银清．重型颅脑损伤早期营养支持的合理利用［Ｊ］．实 用医学杂志，２００５，２１（４）：３９４—３９５． ［２】Ｍｉｆｆｌｉｎ ＭＤ，Ｓｔ Ｊｅａｒ ＳＴ．Ａ ｎｅｗ ｐｒｅｄｉｃｔｉｖｅ ｅｑｕａｔｉｏｎ ｆｏｒ ｒｅｓｔｉｎｇ ｅｎｅｒｇｙ ｅｘｐｅｎｄｉｔｕｒｅ ｉｎ ｈｅａｌｔｈｙ ｉｎｄｉｖｉｄｕａｌｓ［Ｊ］．Ａｍ Ｊ Ｃｌｉｎ Ｎｕｔｒ，１９９０，５１（２）： ２４１．２４７． 【３］Ｒｏｂｂｅｒｔ ＰＲ．Ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ ｉｎ ｔｈｅ ｈｅａｄ—ｉｎｊｕｒｉｅｄ ｐａｔｉｅｎｔ［Ｊ］．Ｎｅｗ Ｈｏｖｉｚ， １９９５，３（３）：５０６－５１７． ［４］江基尧，朱诚．现代颅脑损伤学［Ｍ】．上海：第二军医大学出版社， ２００６：３８７． ［５］宿英英．神经系统急危重症监护与治疗［Ｍ］．北京：人民卫生出版 社，２００５：１７２—１８１． ［６］Ｓｕｌｌｉｖａｎ ＰＧ，Ｇｅｉｇｅｒ ＪＤ，ＭａｔｔｓｏｎＭＰ，ｅｔ ａ１．Ｄｉｅｔａｒｙ ｓｕｐｐｌｅｍｅｎｔ ｃｒｅａｔｉｖｅ ｐｒｏｔｅｃｔｓ ａｇａｉｎｓｔ ｔｒａｕｍａｔｉｃ ｂｒａｉｎ ｉｎｊｕｒｙ［Ｊ】＿Ａｎｎ Ｎｅｕｒｏｌ， ２０００，４８（５）：７２３—７２９． ［７】Ｒｈｏｎｅｙ ＤＨ，ｐａｒｋｅｒ Ｄ，Ｆｏｒｍｅａ ＣＭ，ｅｔ ａ１．Ｔｏｌｅｒａｂｉｌｉｔｙ ｏｆ ｂｏｌｕｓ ｖｅｒｓｕｓ ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓ ｇａｓｔｒｉｃ ｆｅｅｄｉｎｇ ｉｎ ｂｒａｉｎ—ｉｎｊｕｒｅｄ ｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］． Ｎｅｕｒｏｌ Ｒｅｓ，２００２，２４（６）：６ １ ３—６２０． 【８］Ｔａｙｌｏｒ ＳＪ，Ｆｅｔｔｅｓ ＳＢ，Ｊｅｗｋｅｓ Ｃ，ｅｔ ａ１．Ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ，ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ，ｃｏｎ ｔｒｏｌｌｅｄ ｔｒｉａｌ ｔｏ ｄｅｔｅｒｍｉｎｅ ｔｈｅ ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ｅａｒｌｙ ｅｎｈａｎｃｅｄ ｅｎｔｅｒａｌ ｎｕｔｉｒｔｉｏｎ ｏｎ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｏｕｔｃｏｍｅ ｉｎ ｍｅｃｈａｎｉｃａｌｌｙ ｖｅｎｔｉｌａｔｅｄ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｓｕｆｆｅｉｒｎｇ ｈｅａｄ ｉｎｊｕｒｙ［Ｊ］．Ｃｒｉｔ Ｃａｒｅ Ｍｅｄ，１９９９，２７（１１）：２５２５—２５３１． ［９】何桂玲肠内营养对病人血清游离脂肪酸代谢的影响［Ｊ】．营养学 报，２００２，２４（２）：１９８． 【１ ０］Ｗａｓａ Ｍ，Ｓｏｈ Ｈ，Ｓｈｉｍｉｚｕ ｅｔａ１．Ｇｌｕｔａｍｉｎｅ ｓｔｉｍｕｌａｔｅｓ ａｍｉｎｏ ａｃｉｄ ｔｒａｎｓｐｏｒｔ ｄｕｒｉｎｇ ｉｓｃｈｅｍｉａ ｒｅｐｅｒｆｕｓｉｏｎ ｉｎ ｈｕｍａｎ ｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ ｅｐｉｔｈｅｌｉａｌ ｃｅｌｌｓ［Ｊ］．Ｊ Ｓｕｒｇ Ｒｅｓ，２００５，１２３（１）：７５２８１．
