窑临床研究窑中国医药导报2019年1月第16卷第1期结核重症监护室真菌感染的危险因素分析张楠1李琦2潘丽萍3骆宝建1刘秋月1银1.首都医科大学附属北京胸科医院ICU袁北京101149曰2.首都医科大学附属北京胸科医院结核科袁北京101149曰3.首都医科大学附属北京胸科医院耐药结核病研究北京市重点实验室袁北京101149[摘要]目的探讨分析重症监护室渊ICU冤住院肺结核患者真菌感染的危险因素遥方法收集2015年1月耀2016年9月首都医科大学附属北京胸科医院ICU住院的116例肺结核患者的临床资料袁进行回顾性分析袁并按照是否合并真菌感染分为真菌组35例及非真菌组81例遥采用Logistic回归分析真菌感染的影响因素遥结果116例肺结核患者35例发生真菌感染袁发生率为30.17%袁单因素分析结果显示袁合并糖尿病尧肺部其他疾病尧咯血尧病变范围>3个肺野尧空洞尧纤维化尧应用广谱抗生素>1周尧糖皮质激素>1周尧侵袭性操作及白蛋白水平等10个因素均与并发肺部真菌感染存在相关性渊P约0.05或P约0.01冤遥Logistic多因素分析结果显示袁应用糖皮质激素>1周尧广谱抗生素使用跃1周尧进行侵袭性操作为真菌感染的危险因素袁而白蛋白水平为真菌感染的保护性因素渊P约0.05或P约0.01冤遥结论ICU住院肺结核患者真菌感染率高袁对于长期应用糖皮质激素尧进行侵袭性操作尧应用广谱抗生素袁低白蛋白水平的患者应警惕真菌感染风险袁应及早预防及诊治遥[关键词]肺结核曰真菌感染曰危险因素曰监护室[中图分类号]R521[文献标识码]A[文章编号]1673-7210渊2019冤01渊a冤-0074-04Analysisonriskfactorsoffungusinfectioninseverepulmonarytubercu鄄losisICUZHANGNan1LIQi2PANLiping3LUOBaojian1LIUQiuyue1银1.DepartmentofIntensiveCareUnit,BeijingChestHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing101149,China;2.DepartmentofTuberculosis,BeijingChestHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing101149,China;3.BeijingKeyLaboratoryofDrugResistanceTuberculosisResearch,BeijingChestHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing101149,China[Abstract]ObjectiveToexploreriskfactorscontributingtofungusinfectioninseverepulmonarytuberculosisICU.MethodsClinicaldataof116patientsfromBeijingChestHospital,CapitalMedicalUniversityfromJanuary2015toSeptember2016werecollectedandanalyzedretrospectively.Thepatientsweredividedintofungusinfectedgroup35casesandnonfungusinfectedgroup81cases.TheriskfactorscontributingtofungusinfectionwereanalyzedbyLogis鄄ticanalysis.ResultsTherewere35casesinthe116caseswerefungusinfectedandtheincidenceoffungalinfectionintuberculosispatientsintheICUwas30.17%.Singlefactoranalysisshowedthat10factorsincludingcomplicatedwithdiabetes,otherdiseasesinthelung,hemoptysis,thelunglesionrange>3pulmonarylobes,cavity,fibrosis,usageofantibioticsandglucocorticoidmorethan1week,traumaticoperationandserumalbuminlevelcorrelatedwithpul鄄monaryfungalinfection(P约0.05orP约0.01).TheLogisticregressionanalysisshowedthatindependentpredictiveriskfactorsoffungusinfectionwereusageofglucocorticoidandantibioticsover1week,traumaticoperation,andserumal鄄buminlevelwastheprotectfactor(P约0.05orP约0.01).ConclusionPatientswithpulmonarytuberculosisinICUhasahigherrateoffungusinfection.Patientswithlong-termglucocorticoids,invasiveoperations,andusingbroad-spec鄄trumantibioticsandlowalbuminlevelshouldbeawareoftheriskoffungalinfection,andshouldtakeearlyprevention,diagnosisandtreatment.[Keywords]Pulmonarytuberculosis;Fungalinfection;Riskfactor;Intensivecareunit肺结核患者细胞免疫功能下降袁营养状态差袁肺组织及气管结构有不同程度的损伤袁而重症监护室渊intensivecareunit袁ICU冤治疗的重症肺结核患者在治疗当中袁多需要接受比较多的侵袭性操作袁应用抗生素等药物袁导致ICU肺结核患者出现真菌感染的可能性大[基金项目]北京市科技新星计划渊Z161100004916080冤曰北京市医院管理局野青苗冶计划专项渊QML20181603冤遥银幅度提升遥且肺部真菌感染的症状容易被肺结核的症状掩盖袁易发生误诊漏诊袁影响临床治疗及患者预后[1]遥本研究对ICU治疗的肺结核合并真菌感染患者的临床资料进行回顾性分析袁以期从多种临床因素中筛选出有关的危险因素袁为临床早期诊断和治疗提供依据遥1资料与方法1.1一般资料采用回顾性分析的方法袁连续收集2015年1月耀通讯作者74CHINAMEDICALHERALDVol.16No.1January2019中国医药导报2019年1月第16卷第1期窑临床研究窑1.4统计学方法采用SPSS19.0软件对所得数据进行统计分析袁计量资料采用均数依标准差渊x依s冤表示袁组间比较采用t检验袁计数资料采用百分率表示袁组间比较采用字2检验遥真菌感染相关的因素进行Logistic回归分析遥以P约0.05为差异有统计学意义遥2结果2.1ICU肺结核并发肺部真菌感染的单因素分析ICU收治的116例肺结核患者中合并侵袭性真菌2016年9月在首都医科大学附属北京胸科医院渊以下简称野我院冶冤ICU住院的116例肺结核患者临床资料遥本研究获得我院医学伦理委员会的批准遥1.2诊断标准ICU收治重症肺结核的标准院按照叶肺结核诊断标准渊WS288-2008冤曳[2]及叶实用结核病学曳[3]诊断肺结核患者遥同时病变占据逸3个肺野袁有空洞或严重并发症遥肺真菌感染诊断参照叶肺真菌病诊断和治疗专家共识曳[4]袁患者均为气管镜下所取得的支气管肺泡灌洗液或痰液中找到真菌菌丝和孢子袁同时排除口腔污染情况袁并符合以下情况院淤基础肺病以外呼吸道感染症状加重者曰于肺部影像学有渗出性或者菌球等改变曰盂存在真菌感染的诱导因素遥1.3观察指标一般人口学资料院淤包括性别尧年龄尧营养状况尧吸烟史尧APACHE域评分[5]等曰于肺结核情况院类型尧发病病程尧肺部病灶范围尧肺结核初复治尧痰菌尧影像学特点等曰盂临床症状曰榆合并糖尿病尧肺部其他疾病支肺气肿尧胸腔积液尧肺尘埃沉着病尧肺癌冤曰虞治疗情渊指合并下列逸1种院非真菌性肺炎尧支气管扩张尧慢况院侵入性操作渊指下列逸1种院气管切开尧密闭式吸痰尧留置导尿尧纤维支气管镜尧肺部穿刺活检尧胸腔穿刺冤尧广谱抗菌药物及糖皮质激素应用情况曰愚血常规尧血生化等指标遥感染35例袁发生率为30.17%袁其中白色念珠菌19例袁光滑念珠菌13例袁曲霉菌3例遥35例真菌感染患者中6例患者入ICU时已经明确真菌感染袁29例患者为入ICU后检查发现真菌感染遥35例患者中合并肺部感染21例遥肺结核合并真菌组与肺结核合并非真菌组比较袁真菌组的合并糖尿病尧肺部其他疾病尧咯血比例袁影像学表现病变范围跃3个肺野尧空洞尧纤维化袁应用广谱抗生素治疗跃1周尧糖皮质激素治疗跃1周比例袁侵袭性操作比例均高于非真菌组袁真菌组患者白蛋白水平低于非真菌组袁两组比较差异有统计学意义渊P约0.05冤遥而两组间其他指标比较差异无统计学意义渊P跃0.05冤遥见表1遥2.2ICU肺结核并发肺部真菌感染的多因素分析将所有差异有统计学意义的因素进行Logistic多表1ICU肺结核并发肺部真菌感染的单因素分析组别真菌组非真菌组t/字2值P值组别真菌组非真菌组t/字值2例数3581渊例袁男/女冤渊岁袁x依s冤渊kg/m袁x依s冤2性别年龄体重指数24/11/270.9510.0156.32依22.1919.65依3.1714渊40.00冤59.62依21.7521.23依4.3132渊39.51冤0.4570.740.01.950.8750.02[例渊%冤]吸烟史17渊48.57冤21渊25.92冤0.0304.71[例渊%冤]糖尿病呼吸衰竭肝功能不全肾功能不全肺部其他疾病APACHE域22渊62.85冤60渊74.07冤0.3190.99[例渊%冤]13渊37.14冤20渊24.69冤0.21.30[例渊%冤]11渊31.43冤18渊22.22冤0.414耐药0.66[例渊%冤]28渊80.00冤32渊39.51冤约0.001喘憋14.47[例渊%冤]20.57依10.280.816咯血0.2321.05依9.87评分渊分袁x依s冤肺结核情况[例渊%冤]初治肺结核16渊45.71冤52渊.20冤0.060血红蛋白渊g/L冤102.86依29.850.437浸润性病变28渊80.00冤65渊80.25冤0.8230.050.78.35依25.323.44症状[例渊%冤]继发性肺结核血行播散性肺结核32渊91.43冤79渊97.53冤0.1372.213渊8.57冤2渊2.47冤0.1372.21病程>3个月21渊60.00冤59渊72.84冤0.2481.33痰抗酸染色阳性26渊74.29冤55渊67.90冤0.00.2221渊25.93冤0.836白蛋白渊g/L冤25.19依4.4329.65依5.65约0.0014.150.049渊25.71冤30渊85.71冤65渊80.25冤0.6600.1918渊51.43冤24渊29.63冤0.0424.13P值组别真菌组非真菌组t/字值2实验室检查渊x依s冤105.72依75.23.65依59.340.2201.23白细胞渊伊109个/L冤13.65依818.910.627病变范围>3个肺野26渊74.29冤42渊51.85冤0.0404.190.4912.82依7.16C反应蛋白渊mg/L冤血沉渊mm/h冤45.23依25.3238.56依19.870.1301.52P值组别真菌组非真菌组t/字2值P值影像学表现[例渊%冤]14渊40.00冤10渊12.35冤0.0029.77空洞抗结核治疗应用广谱抗生素应用糖皮质激素侵袭性操作25渊71.43冤61渊71.76冤0.30.74[例渊%冤]跃1周[例渊%冤]25渊71.43冤23渊28.40冤约0.00116.93跃1周[例渊%冤]9渊25.71冤2渊2.47冤12.80约0.00125渊71.43冤25渊30.86冤约0.00114.79[例渊%冤]24渊68.58冤26渊32.10冤0.0493.纤维化CHINAMEDICALHERALDVol.16No.1January201975窑临床研究窑因素分析袁变量赋值表见表2袁发现应用糖皮质激素尧进行侵袭性操作尧广谱抗生素的应用及白蛋白水平差异有统计学意义渊P约0.05冤袁其中应用糖皮质激素尧进行侵袭性操作尧应用广谱抗生素的OR跃1袁这3个因素是ICU肺结核患者并发真菌感染的危险因素袁而白蛋白水平的OR=0.95袁显示随白蛋白水平的升高袁ICU肺结核患者并发真菌感染的概率降低袁白蛋白水平是真菌感染的相对保护性因素遥见表3遥表2变量赋值表变量名赋值白细胞渊伊109个/L冤血红蛋白渊g/L冤1=逸41=逸120袁0=约120及臆10袁0=跃10或约4白蛋白C反应蛋白渊g/L冤渊mg/L冤血沉渊mm/h冤1=逸25袁1=臆5袁0=跃5年龄渊岁冤1=逸20袁0=约200=约25体重指数APACHE渊kg/m2域评分冤1=逸60袁0=约60广谱抗生素渊分冤1=逸18.5袁0=约18.51=逸18袁0=约18糖皮质激素1=侵袭性操作1=有袁0=无1=有有袁0=袁0=无无表3ICU肺结核并发肺部真菌感染的多因素分析变量回归系数标准误Wald值P值OR值95%CI值广谱抗生素糖皮质激素0.320.110.070.0513.121.耀2.32侵袭性操作-0.120.090.004.42约0.0350.0012.121.951.79耀2.32白蛋白0.0213.015.12约0.0200.0011.120.951.01耀1.230.92耀0.983讨论真菌属于条件致病菌袁在某些因素的作用下袁导致机体免疫功能受损袁进而导致真菌感染遥肺结核患者免疫功能下降袁尤其是呼吸系统的防御能力显著降低袁因此一些寄生于口咽部的真菌非常容易通过呼吸道侵入机体内部袁引发真菌感染[6]病情更为严重袁疾病复杂袁病程长遥袁更易发生真菌感且ICU病房患者染遥因此对于ICU肺结核患者发生真菌感染的危险因素的研究值得进一步探讨[7-8]据报道肺结核合并真菌感染的发生率约为遥15%[9]本研究30.17%袁ICU的肺结核患者病情较普通病房更严重较普通住院患者发生率高收治的肺结核患者真菌感染的发生率为袁遥考虑与尧更复杂相关ICU救治遥本研究发现ICU救治的肺结核患者袁合并真菌感染的患者糖尿病尧合并肺部其他疾病尧应用广谱抗生素>1周应用糖皮质激素尧侵袭性操作尧咯血尧病变范围>3个肺野尧空洞及纤维化比例高于非真菌组袁白蛋白水平低于非真菌组遥考虑危险因素之间存在相互作用袁对上述10项因素进行Logistic多因素分析袁最终筛选76CHINAMEDICALHERALDVol.16No.1January2019中国医药导报2019年1月第16卷第1期出应用糖皮质激素>1周尧进行侵袭性操作尧应用广谱抗生素>1周会增加患者真菌感染风险袁而白蛋白水平是真菌感染的相对保护性因素遥这与综合ICU病房患者发生真菌感染危险因素的研究结果基本一致[10]糖皮质激素是一种免疫抑制剂袁可减少单核细遥胞尧巨噬细胞和淋巴细胞渊特别是CD4+细胞冤数量袁改变体内炎症细胞的分布袁通过多个途径影响机体的免疫力袁进而影响了人体对真菌的易感性[11]患者因肺部处于慢性消耗状态袁支气管黏膜上皮受损遥且肺结核袁更易致病原微生物菌群紊乱造成真菌迅速滋生袁从而继发真菌感染[12-13]感染患者应用糖皮质激素率为遥本研究结果显示25.71%袁袁肺结核合并真菌远高于非真菌组的2.47%袁糖皮质激素的应用为ICU肺结核患者合并真菌感染的危险因素遥本研究发现进行侵袭性操作尧广谱抗生素应用>1周是并发真菌感染的危险因素遥正常人体存在固有的菌群能抑制真菌的生长袁并且阻止真菌与黏膜上皮黏附[14]菌群袁导致机体黏膜屏障受损遥长期使用广谱抗菌药物可能破坏体内的正常袁引起侵袭性真菌感染的发生袁抗结核药物的联合应用可能同样破坏体内的正常菌群袁进而增加真菌感染发生的风险[15-16]袭性操作能破坏皮肤和黏膜的屏障功能袁使得人体正遥同时侵常的生理防御屏障失去作用袁为真菌的播散尧移位创造有利条件袁导致各种病原菌直接入侵[17]营养不良是重症患者普遍存在的临床现象遥袁白蛋白是评估营养状况的主要指标袁ICU患者高代谢状态导致营养消耗增加尧患者自身多种因素导致营养摄入不足ICU结核患者发生营养不良的风险极高尧同时肺结核为营养不良相关消耗性疾病袁因此[18]蛋白质不足能使抗原-抗体结合反应和补体浓度下遥营养不良尧降袁免疫器官萎缩袁T淋巴细胞尤其是辅助性淋巴细胞数量减少袁吞噬细胞发生功能障碍袁自然杀伤细胞对靶细胞的杀伤力下降袁进而导致细胞免疫功能低下袁结核病情控制差袁更易合并其他感染[19-20]估患者的营养状态袁给予合理的营养支持治疗有助于遥因此早期评维持组织器官正常代谢袁可在一定程度上预防感染和提高抗感染的效果遥总之袁长期应用糖皮质激素尧进行侵袭性操作尧应用广谱抗生素尧低白蛋白水平是监护室肺结核患者真菌感染的危险因素遥全面了解引起肺部真菌感染的危险因素袁早期诊断尧及时抗真菌治疗对防治肺部真菌感染有重要意义遥[1]沈小波[参考文献]回归分析.肺结核合并肺部真菌感染的多因素[J].临床肺科杂志袁2016袁21渊11冤院2095-2097.Logistical渊下转第81页冤中国医药导报2019年1月第16卷第1期窑临床研究窑[18]LowKW袁PohKK袁TanHC.Angiographicandintravascu鄄[19]WetterslevM袁HaaseN袁JohansenRR袁eta1.Predictingfluidresponsivenesswithtransthoracicechocardiography2013袁57渊6冤院692-697.isnotyetevidencebased[J].ActaAnaesthesiolScand袁[20]DrintMandevilleJC袁ColebournCL.Cantransthoracice鄄CareResPract袁2012院513480.chocardiographybeusedtopredictfluidresponsivenessinthecriticallyillpatient钥Asystematicreview[J].Critdisease[J].SingaporeMedJ袁2012袁53渊5冤院e87-e.2016袁25渊1冤院10-21.[12]庄燕袁戴林峰袁陈明祺袁等.床旁肺超声B线积分对急性30渊2冤院156-159.331-333.志袁2016袁27渊6冤院397-399.左心衰竭的诊断价值[J].中华危重病急救医学袁2018袁larultrasonographicfeaturesofKawasakicoronaryartery[13]樊凌华袁李振伟袁董绍群袁等.肺超声在重症加强治疗病房中的应用[J].中国中西医结合急救杂志袁2016袁23渊3冤院[14]AlmjhiK袁WooMY袁VaillaneourtC.Testcharacteristicsofultrrasonographyforthedetectionofpneumothorax院a渊3冤院703-708.systematicreviewandmetaanalysis[J].Chest袁2012袁141[15]PraveenKumarBS袁RajasekharD袁VanajakshammaV.Studyofclinicalradiologicalanechocardiographicfea鄄turesandcorrelationofQanadliCTindexwithRVdys鄄HeartJ袁2014袁66渊6冤院629-634.functionandoutcomesinpulmonaryembolism[J].Indian[16]BatailleB袁RiuB袁FerreF袁etal.Integrateduseofbed鄄sidelungultrasoundandechocardiographyinacuteres鄄Chest袁2014袁146渊6冤院186-193.piratoryfailure院aprospectiveobservationalstudyinICU[J].[17]床旁超声在急危重症临床应用专家共识组.床旁超声在[21]刘大为袁王小亭袁张宏民袁等.重症血流动力学治疗要要要[22]CortellaroF袁ColomboS袁CoenD袁etal.Lungultrasoundisanaccuratediagnostictoolforthediagnosisofpneumonia-渊1冤院19-23.intheemergencydepartment[J].EmergMedJ袁2012袁29[23]CavayasYA袁GirardM袁DesjardinsG袁etal.Transesophageal鄄hypoxemia[J].JCanAnesth袁2016袁63渊11冤院1266-1276.渊收稿日期院2018-07-20本文编辑院金lungultrasonography院anoveltechniqueforinvestigating虹冤北京共识[J].中华内科杂志袁2015袁渊3冤院248-271.急危重症临床应用的专家共识[J].中华急诊医学杂志袁渊上接第76页冤[2]中华人民共和国卫生部.肺结核诊断标准渊WS288-[3]刘同伦.实用结核病学[M].沈阳院辽宁科学技术出版社袁[4]中华医学会呼吸病学分会感染学组袁中华结核和呼吸杂[5]DeFreitasERS.Profileandseverityofthepatientsofin鄄tensivecareunits院prospectiveapplicationoftheA鄄渊3冤院317-323.PACHE域index[J].RevLatAmEnfermagem袁2010袁18[6]W俟thrichM袁DeepeGSJr袁KleinB.AdaptiveImmunityto[7]李树民袁白碧慧袁吴明洋.肺结核并肺部真菌感染患者[8]李彦红.肺结核合并下呼吸道感染的病原菌分布及其耐[9]安杰.重症监护室患者侵袭性真菌感染的影响因素[J].广[10]许娟袁徐海虹袁汪旭明袁等.重症监护病房呼吸机相关性56渊5冤院36-39.东医学袁2014袁35渊15冤院2411-2412.药性[J].中西医结合心血管病电子杂志袁2017袁5渊15冤院97.110例的临床分析[J].中国社区医师袁2017袁33渊23冤院42袁44.Fungi[J].AnnuRevImmunol袁2012袁30院115-148.结核和呼吸杂志袁2007袁30渊11冤院821-834.1987院284-2.2008冤[S].北京院人民卫生出版社袁2008院1-3.[11]胡红袁刘又宁.糖皮质激素在呼吸疾病治疗中的应用[J].[12]郝飞袁王莉袁周村建.糖皮质激素与侵袭性真菌感染[J].[13]蒋红云.耐多药肺结核患者合并肺部真菌感染的原因[14]曾清.重症监护室的院内肺部真菌感染临床研究[J].中[15]顾玉虹袁王娟袁李德宪袁等.肺结核并发呼吸衰竭患者死22院555-557.华医院感染学杂志袁2002袁12渊7冤院488-490.分析[J].中国医药指南袁2015袁13渊30冤院16-18.中国真菌学杂志袁2012袁7渊6冤院367-371.中国实用内科杂志袁2013袁33渊10冤院7-767.志编辑委员会.肺真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