风湿性关节炎首次病程记录

风湿性关节炎首次病程记录(总1页)

--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可-- --内页可以根据需求调整合适字体及大小--

首 次 病 程 记 录

20 15 年 1月23日 姓名：张春枝 性别 ：女 年龄：56岁 病区102床号：4住院号 ：2015039

病史特点： 主诉：左膝关节疼痛三月 现病史：家属诉患者三月前无明显诱因出现左膝关节疼痛伴活动障碍，在当地进行诊治{具体不详}病情未见明显改善，今来我院求治，门诊检查后

“膝关节炎 ”收入院。 起病以来无畏寒，无发热，无咳嗽，咳痰，无间歇性跛行，精

神尚可，饮食尚可，睡眠尚可，大小便正常。体重无明显改变 体格检查：BP120 /80 mmHg、P 78次 /分 R20 次/分 ℃ ， 神清，项软，步入病房，检查合作，头颅无畸形，全身浅表淋巴结无肿大，皮肤粘膜无黄染，心肺未见明显异常，右膝关节压痛明显，双下肢无凹陷性水肿，双下 肢皮肤感觉尚可，末梢血运，肌力，肌张力，腱反射正常，双侧病理征(-)。

辅助检查结果：缺

诊 断：膝关节炎 诊断依据；1患者 张春枝 性别 女 年龄56岁 2. 左膝关节疼痛三月 3. PE: 神清，项软，步入病房，检查合作，头颅无畸形，全身浅表淋巴结无肿大，皮肤粘膜无黄染，心肺未见明显异常,右膝关节压痛（+），双下肢无凹陷性水肿，双下肢皮肤感觉尚可，末梢血运，肌力，肌张

力，腱反射正常，双侧病理征(-)。 鉴别诊断：1膝关节半月板损伤：有外伤史，伤后关节疼痛、肿胀，有弹响和交锁现象，膝内外间隙压痛。慢性期股四头肌萎缩，以股四头肌内侧尤明显。麦氏征和研磨试验阳性。 2.髌下脂肪垫损伤：有外伤、劳损或膝部受凉病史。膝关节疼痛，下楼梯为甚，膝过伸位疼痛加重，髌下脂肪垫压痛明显，膝过伸试验阳性，髌腱松弛压痛试验阳性。X线膝侧位片，可见脂肪垫支架的纹理增粗，少数可见脂肪垫钙化阴影。3.髌骨软化症：膝关节活动量越大，疼痛越明显，且有过伸痛，行走无力。膝前侧、下端、内侧、外侧及腘窝均有压痛，按压髌骨时伸膝，可触及摩擦感及疼痛。髌骨研磨试验阳性。 4.膝关节侧副韧带损伤：在韧带损伤部位有固定压痛，常在韧带的上下附着点或中

部。膝关节呈半屈曲位，活动关节受限。侧方挤压试验阳性。

检查计划： 治疗计划： 1.血尿检查 1 完善相关辅检 2.胸片 2 . 给予针灸，推拿，按摩，神灯，拔罐等物理治疗

超

22

4心电图

33