成瘾的医学干预

第十五章 物质滥用与成瘾的医学干预

第一节 概论 一 药物成瘾治疗

药物依赖（成瘾）的治疗是通过医学、心理社会等干预手段帮助患者在躯体、心理上基本解决对毒品的依赖，不再使用毒品，恢复心理社会功能。现代医学认为，药物依赖是一种慢性、复发性脑病，依赖行为的形成不仅与成瘾药物的本身特征有关，还与个体的心理、生理、遗传因素以及社会因素密切相关。因此对于药物依赖的治疗也要采取药物治疗、心理治疗、行为矫正、职业技能培训、重返社会等综合措施才能达到效果；具体到特定患者时则需要进行系统评估，根据评估结果和相关的治疗原则（如美国国家药物滥用研究所和世界卫生组织制定的药物滥用治疗原则），制定适应该患者的个体化治疗方案。

根据行为学观察，目前将一个药物成瘾治疗的过程分为四个阶段：急性戒断期、墙壁期、早期康复期和后期康复期，每一个阶段治疗的主要目标根据其症状表现需要做相应的调整。

1. 急性戒断期：大约为停药后的1天-21天。此阶段主要是接受脱毒治疗，消除对药物的躯体依赖同时治疗合并症。

2. 墙壁期：大约为停药后的21天-45天。此阶段患者停止使用药物，产生“已经戒掉了”的错觉，其实大脑仍处于康复过程之中，所以，此阶段需要巩固第一阶段的效果，仍以生理康复为主。

3. 早期康复期：大约为停药后的45天-120天。此阶段患者生理功能处于进一步康复

中，主要是心理和社会功能方面的康复，如就业、教育和重返社会。

4. 后期康复期：大约为停药后的120天-180天。患者各方面的功能已经得到很大程度的恢复，依赖已经基本缓解，重点需要处理一些长期潜在的问题，如家庭关系的修复等。

根据病人具体情况，不同患者康复的过程各异，不一定完全按照上述过程康复。需要强调的是，成瘾作为一种慢性复发性脑病，其康复过程是一个慢性过程，其治疗应该是长期的。

二 医学干预

由于成瘾是一种慢性复发性疾病，同时还伴有多种精神疾病共病和因成瘾行为所导致的各种躯体疾病，不可能在短期内完全停止使用药物和彻底治愈，绝大部分病人需要长期和反复的治疗，有的甚至需要终生使用药物进行治疗，才能最终达到保持操守和恢复其正常生活的目的。因此，医学干预，特别是药物治疗是药物依赖治疗的基础，只有在使用药物有效控制戒断症状和各种躯体疾病症状的前提下，各种心理行为治疗和康复治疗的正常实施和顺利进行才能有所保证。

医学干预主要达到以下目标：消除或缓解戒断症状；抢救急性中毒；预防复吸；治疗共患精神疾病；治疗艾滋病及其他性传播疾病；治疗肝炎、结核等传染性疾病；治疗其他躯体疾病及并发症。

三 成瘾的药物治疗

（一）药物治疗的目的

在毒品成瘾的不同阶段使用不同的药物，可起到帮助病人缓解戒断症状、将病人保留在治疗程序中，并逐渐康复与预防复吸。

1.有效控制戒断症状 病人突然停止使用毒品时，可能经历一系列躯体和情绪方面的戒断症状，如抑郁、焦虑和其他情绪障碍、坐立不安、失眠等。不同的药物依赖具有不尽相同的戒断症状，使用特定的药物可以缓解相应的症状，可使停药过程变得安全而容易。

2.将病人保留在治疗程序之中 有些药物有助于大脑逐渐适应停止使用毒品的过程，起到减轻渴求感、缓解躯体戒断症状的作用，为将病人保留在治疗程序中，进一步接受相关的心理辅导和心理治疗创造条件，如美沙酮维持治疗。

3.防止复吸 相关研究已证明，应激和与吸毒有关的经历等引起的条件反射（如吸毒朋友、地点、事物、心境等），以及毒品暴露是导致复吸的最常见因素。目前，尚无针对这些诱因的治疗药物和有助于病人持续康复的特效药物。

4．对症处理以改善治疗效果：针对成瘾者常见的精神病性症状、情感症状及精神科共病，采用不同的对症治疗药物，可最大限度地改善治疗的效果和转归，有助于病人康复。

（二）常用的戒毒治疗药物

目前治疗毒品成瘾的药物主要针对阿片类物质成瘾，针对其他毒品成瘾的药物很少，针对阿片类药物成瘾的药物主要作用于阿片受体，主要包括以下几种药物：

1.美沙酮（methadone）：为μ-阿片受体纯激动剂，可有效控制和缓解阿片类物质的戒断症状，作用时间长和致欣快作用较弱，足剂量时可降低病人的渴求感。临床上用于阿

片类物质成瘾的脱毒治疗和维持治疗。

2.丁丙诺啡（buprenorphine）：为μ-阿片受体部分激动剂，可有效控制和缓解阿片类物质的戒断症状，同时拮抗其他阿片类物质的作用，足剂量时可降低病人的渴求感。临床上用于阿片类物质成瘾的脱毒治疗和维持治疗。

3.纳曲酮（naltrexone）：为μ-阿片受体纯拮抗剂，可有效阻断阿片类物质的致欣快作用，阻断病人因使用海洛因而获得正性强化（欣快感），防止其反复使用海洛因等阿片类物质，有助于防止复吸。

（三）戒毒对症治疗的药物

毒品成瘾者可出现许多内外科合并症，可采用相应的内外科治疗，长期使用毒品者还会出现失眠、焦虑抑郁、精神病性症状等情绪、行为及精神问题，可采用精神科药物对症治疗，下面介绍一些常用的精神科药物。

1.镇静催眠药 常见的有安定、氯硝安定等苯二氮类药物。主要用于兴奋性毒品如甲基苯丙胺、摇头丸和可卡因过量中毒时的对症处理和用于相关焦虑及失眠症状的治疗。

2．抗精神病药 包括典型抗精神病药物和非典型抗精神病药物，前者有吩噻嗪类药物（氯丙嗪、奋乃静、氟奋乃静、甲硫哒嗪、丙氯拉嗪等），后者包括利培酮（维思通）、奎硫平（思瑞康）、奥氮平（再普乐）、氯氮平等。主要用于治疗成瘾者出现的幻觉、妄想症状。

3.抗抑郁药 主要使用5-羟色胺重摄取抑制剂，常见的有氟西汀、帕罗西汀、舍曲林

等。主要用于治疗成瘾者抑郁、焦虑等症状的治疗。

第三节 脱毒治疗

药物成瘾的脱毒治疗是指将成瘾性药物从依赖者体内逐步消除的过程，通常该过程可伴有不同程度的精神或躯体戒断症状的出现。而脱毒治疗则是指应用各种脱毒治疗药物和（或）有关的医疗手段，对药物依赖者进行旨在减轻或消除戒断症状的治疗过程。脱毒治疗仅是戒毒治疗的第一个阶段，是指在隔绝毒品的条件下通过药物和非药物手段，以消除或减轻药物依赖者急性戒断症状、恢复自然生理状态为目的的治疗过程。能否顺利完成脱毒治疗是关系到治疗者能否进入下一阶段治疗的关键，脱毒治疗过程中应针对受治者个人的具体情况确定治疗药物和治疗方案，以最有效的控制戒断症状和治疗并发症，是整个脱毒过程安全、顺利，并为下一阶段的康复创造条件。

各种药物依赖的脱毒治疗基本原则类似，主要利用交叉耐受的原理，利用具有类似作用机制药物进行替代治疗，没有相关替代治疗药物则采取对症治疗。阿片类药物依赖的戒断症状比较严重，一般需要住院脱毒治疗，本节主要以阿片类药物依赖为例介绍脱毒治疗的一些基本原则与注意事项。

一、脱毒治疗目的与原则

（一）脱毒治疗的目的

脱毒治疗中所要解决的问题并不是戒毒过程中要解决的全部问题，脱毒治疗只是其中的一个阶段。脱毒治疗的主要目的有：①尽可能缓解和控制戒断症状；②使脱毒者能以合作、信任的态度和方式接受进一步的行为矫正、心理治疗和康复训练，为进一步康复创造条件；③帮助脱毒者认识到与吸毒有关的高危行为（共用注射器、无保护性行为），以减少

危害（针具交换、针具消毒、安全套的使用）。

（二）脱毒治疗原则

在临床脱毒治疗工作中，应注意把握以下三个原则：

1．尽可能控制戒断症状，确保脱毒成功。

2．个体化原则 单纯的脱毒治疗模式、单纯的治疗方法和治疗药物，不可能适用于所有脱毒者，应根据脱毒者的吸毒史、吸毒量、身体状况、住院时间，采取不同的脱毒治疗方法和不同的脱毒治疗药物。

3．事实求是、按章办事 脱毒治疗既是一个医疗过程，也是一个对特殊人群的管理过程。在医疗方面，要重视脱毒过程中出现的戒断症状、并发症和躯体其他疾病的诊断和治疗，要实事求是；在管理方面，要建立严格的管理制度，对脱毒治疗中的不良行为进行限制和干预，按章办事。

二、脱毒治疗方法

（一）脱毒治疗方法

常见的脱毒治疗方法可以分为药物脱毒法、物理脱毒法、自然脱毒法。

1．药物脱毒法 指利用各种药物减轻戒断症状，逐渐消除依赖者对毒品的躯体依赖性的一种治疗方法。此法应用广泛，病人容易接受。药物脱毒法主要包括阿片受体激动剂替代治疗、阿片受体部分激动剂替代疗法、非阿片受体激动剂脱毒疗法、阿片受体拮抗剂治

疗、中医药治疗等，其中以美沙酮替代递减疗法、丁丙诺非替代递减疗法最为常用。

2．物理脱毒法 指利用各种物理手段（包括针灸、戒毒仪）减轻患者戒断症状的一种方法。此法对部分急性戒断症状和部分稽延期戒断症状的控制具有一定的辅助治疗作用。常有的有韩氏戒毒治疗仪。

3．自然脱毒法

指不用任何药物或其他治疗手段，强制病人不吸毒，让戒断症状自行消失的一种方法。由于没有使用替代药物，病人会出现明显的戒断症状，出现竖毛、起鸡皮疙瘩、寒战。此法简单、时间短、节省开支，不足之处是病人比较痛苦，适用于身体素质较好、年轻的轻度依赖者。

（二）脱毒药物的选择

选择脱毒药物时，应考虑如下几方面的因素：

1．药物是否经过国家医药部门审批 只有通过国家医药部门正式审批手续的药物才具有可靠性。

2．疗效是否确切 疗效是指对戒断症状的控制速度和控制程度。对戒断症状的控制速度越快，控制得越是全面，该药物的优越性越明显。

3．自身是否容易成瘾 有些戒断药物（如美沙酮），虽然可以有效地控制戒断症状，但其自身属于麻醉品，有较强的成瘾性。因此除非政府批准的、管理完善的治疗机构，否则不应该用他进行脱毒治疗。

4．副作用是否严重 副作用也是考察戒毒药物的优劣的因素之一。一般说来，副作用越严重，服药后就愈难以耐受，对最终疗效往往有不良影响。不过对以国家认可的产品，只要在服用时严格遵守医嘱，就可最大限度的减少或避免不良反应。

5．服用是否方便 多数人在选择解毒药物时，会考虑药物的服用是否方便。一般来说，采用口服法的药物较受欢迎，而采用注射给药的则往往弊多利少。

6．价格是否昂贵 价格过于昂贵，戒毒者或家人往往难以承受，一个疗程的药物动不动就上千元，会影响患者对药物的接受程度。

总之，对于药物的作用要一分为二地看，既不要过分的夸大，又不能一味贬低。在选择用药方面，应向有经验的专科医师咨询，在他们的指导下，根据具体情况合理选用，同时还要配合其他措施综合治疗。

（三）脱毒治疗方法与时间的选择

应根据毒品的类型、纯度、使用方法、吸毒量、吸毒时间、戒断反应的轻重以及身体素质、既往用药史来综合判断。现以海洛因依赖为例说明如下：

1．轻度依赖（＜0.5g/天）、身体状况较好的 可选择中药脱毒、非替代性药物脱毒、物理脱毒和自然脱毒法，时间5~10天。

2．中度依赖（0.5~1.0g/天）、身体状况较好的 可选择替代性药物脱毒、非替代性药物脱毒、中药脱毒，时间10~15天。

3．重度依赖（＞1.0g/天）以及中度依赖、身体状况较差的 可选择替代性药物脱毒

法，时间15天以上。

（四）阿片类药物的脱毒治疗

阿片类药物依赖的戒断症状实际上是μ受体激动剂的戒断症状。戒断症状个体之间差异极大，其症状的轻重取决于个体因素、毒品的种类、使用量和用药史。海洛因依赖者的急性戒断症状尽管有时候其程度表现得令人“难以置信”，但一般说来是没有生命危险的，且大多可在1周以内基本消除。安全、平稳、无痛苦的脱毒治疗可为将来进一步实施脱毒后的行为矫正、心理治疗奠定基础。阿片类药物依赖的主要采用药物脱毒治疗，包括阿片受体激动剂替代递减疗法（如美沙酮、乙酰美沙酮、阿片）、阿片受体部分激动剂替代递减疗法（如丁丙诺非）、非阿片受体激动剂脱毒疗法（如可乐定、洛非西丁、氯丙嗪+东莨菪碱）、阿片受体拮抗剂快速脱毒疗法（如可乐定+纳曲酮、巴比妥+纳洛酮）、中医药脱毒疗法、中西医结合治疗、梯度戒毒治疗。以上疗法中以美沙酮替代递减疗法、丁丙诺非替代递减疗法最为常用。

三、脱毒治疗相关问题

（一）脱毒治疗的依从性问题

临床观察和研究结果均表明，相当比例的药物依赖者难以遵从医师建议，坚持完成脱毒治疗。药物依赖者的治疗依从性问题在国外研究中称为违背医师建议（against medical advice，AMA）而脱毒治疗，是备受临床工作者的关注问题。国外已有很多有关AMA影响因素的研究，其研究内容涉及到不同的药物依赖者和各种治疗模式，结果发现患者的年龄、婚姻状况、入院时是自愿还是法院判决、药物滥用的种类、既往戒断时间长短、治疗模式、医务人员等变量与AMA有关，年龄轻、单身、自愿入院、既往戒断时间短、治疗

模式、医务人员等变量与AMA有关，年龄轻、单身、自愿入院、既往戒断时间短、可卡因依赖者更易发生AMA出院，但研究结果不尽一致。国内赵敏等也对影响海洛因依赖者脱离脱毒治疗的相关因素进行的研究，结果发现海洛因依赖者不遵从医师建议脱离治疗者比例较高，占37%；还发现男性、存在多药物滥用者是未能完成脱毒治疗的危险因素。故在临床工作中应多关注这些危险因素，并采取有针对性的干预措施，可采用患者之间的劝说、入院时有效交流、小组治疗等方式来减少AMA的发生率，提高脱毒治疗的成功率。

（二）脱毒完成的标准

接受脱毒治疗并不意味着脱毒成功，在医疗实践中，有相当部分病人并没有完成脱毒治疗或没有达到脱毒标准。以阿片类药物依赖为例，脱毒成功的标准为：停止使用控制或缓解戒断症状的药物，包括用于替代递减的阿片类药物和用于控制戒断症状的其他药物；急性戒断症状完全或基本消除，或仅残留少量轻度的戒断症状；尿毒品检测阴性；纳洛酮促瘾试验阴性。

其他药物依赖，如苯丙胺类兴奋剂、大麻、K粉等因为没有明确的躯体戒断症状以及没有特效的拮抗剂，一般不需要特定的药物脱毒治疗。

（三）脱毒治疗后的注意事项

完成脱毒治疗只是戒毒治疗的第一步，对于脱毒者而言，还有诸多方面的问题需要面对和解决；对于医务工作者而言，还有许多工作要做。归纳起来，在脱毒治疗完成后，脱毒者和义务人员应该注意并正确处理一下七个方面的问题：

1．渴求 是指药物依赖者的一种反复出现和不可抑制地、强烈地、顽固地想要得到和

使用毒品的渴望和冲动。渴求感是整个戒毒过程中长期存在的一种渴望再次使用毒品的的冲动。药物依赖者将其称之为“心瘾”、“想瘾”。渴求感在多数情况下并不是简单地靠意志压抑得住的，只要条件可能，他便如同机体内所产生的欲望一样，顽强地要求获得满足。这种冲动的有无，与脱毒治疗环境、脱毒治疗药物和方法并无明显的关系，而是毒品对中枢奖赏系统作用的结果。无论在何处、用何种方法脱毒，戒毒者对毒品的渴求感始终是存在的。渴求感是一种客观存在，并不是主观上想与不想的问题。在吸毒者的复吸原因中，渴求感占了十分重要的地位。

2．慢性稽延性戒断症状 刚刚脱毒的个体，中枢神经系统内与药物依赖相关的神经递质系统功能并未完全恢复，尚处于在调整阶段，需要一个漫长的过程。此时，大部分人会出现不同程度的睡眠障碍、情绪波动、心境不佳、烦躁、浑身酸软无力、骨关节和肌肉疼痛，有时还会出现流泪、流涕、哈欠和打喷嚏等症状，此即为慢性稽延性戒断症状。这些症状对于有过吸毒和戒毒经验的人来说，会自然的联想到毒品，并产生再吸一口的冲动。在复吸的原因中，此类症状占有较高的比例。

3．躯体疾病 在脱毒后的相当长时间里，机体的抵抗力尚未恢复而处于较低的水平，患者易患其他各种躯体疾病，这本属正常，但问题的关键是大多数脱毒者一是将这些疾病的症状“自然的”混为戒断症状；二是在他们的经验中，毒品是解决这些疾病的“灵丹妙药”。许多脱毒者就是这样复吸的。

4．行为问题 由于长期吸食毒品，吸毒者的行为已偏离正常，与毒品密不可分。主要表现为用“药”压倒一切；生活一反常态，昼夜颠倒、家不常归、谎话连篇、低三下四；搞钱不择手段；兴趣索然、懒惰无比。以上问题在脱毒后是不可能在短期内改变的，他们总是自觉和不自觉的故伎重演，使人们很难相信他们，总是怀疑他们还在使用毒品。以上问题使他们与正常人和社会之间形成一道屏障，难以回归正常社会，这也促使他们回到吸

毒者群体中去，导致复吸。

5．家庭问题 长期使用毒品后，吸毒者与家庭成员之间的关系会处于一种紧张、对立、互不信任和不接纳的状态，相互之间沟通与交流也明显出现问题。吸毒者完成脱毒后所面临的一个重要问题就是如何顺利回归家庭，这个问题解决不好，他们可能失去家庭支持系统的支持作用，重蹈覆辙。

6．职业问题 长期使用毒品后，吸毒者的职业功能受到明显损害，甚至丧失。脱毒后，脱毒者的职业功能是不可能在短期内得到恢复的，特别是有的吸毒者本来就缺乏职业技能。

7．社会问题 “物以类聚，人以群分”，长期使用毒品后，吸毒者慢慢地失去了正常的朋友，而剩下一些吸毒的朋友。对于他们而言，由于大家都使用毒品，所以都平等没有歧视，有安全感。这就是吸毒者的同伴环境，不脱离这个环境，吸毒只是时间问题。

以上问题都是在康复治疗阶段需要面对和加以解决的，其中最主要的任务是消除稽延性戒断症状、克服渴求、心理行为矫正和职业功能训练。

第三节 康复与预防复吸治疗

一、 概述

药物依赖是一慢性复发性疾病，需要长期康复与预防复吸治疗，药物依赖的康复是一个非常复杂的系统工作，需要各方面、各专业人员的共同合作。医学干预在其中也起到非常重要的作用，主要包括药物维持治疗、预防复吸的药物治疗、对各种躯体及精神疾病共病的治疗。各种躯体及精神疾病共病的治疗参照内外科及精神科治疗，本节重点介绍对药物依赖的治疗。

一、药物维持治疗

药物维持治疗主要针对阿片类药物依赖者，主要包括美沙酮维持治疗与丁丙诺啡维持治疗。

（一）美沙酮维持治疗

美沙酮维持治疗（Methadone maintenance treatment，MMT）是指在较长时期或长期使用美沙酮来处理阿片类成瘾，以减少非法药物消耗、降低犯罪率、消除并发症、减少艾滋病及其他传染病的一种治疗措施。美沙酮具有便宜、口服吸收好、比吗啡等其他阿片类药品疗效长等优点， 1963年由美国Rockefeller大学Dole博士和精神科医师Nyswander提出了美沙酮维持治疗，旨在控制麻醉品成瘾者对海洛因的渴求。随着基础医学和生物心理学研究的不断深入，药物依赖是一种慢性脑疾病的概念已被普遍接受。美沙酮维持治疗使得对于麻醉品依赖的治疗观念发生了根本的变化。正像大多数慢性疾病，如糖尿病、高血压病等均需要药物维持治疗一样，在阿片类药物依赖者中采用美沙酮维持治疗也逐渐被许多国家认同。

1．美沙酮维持治疗的目的 美沙酮维持治疗最初实施的目的是为了减少与毒品有关的犯罪。随着艾滋病、病毒性肝炎等在静脉滥用者中患病率的激增，使得维持治疗又有更广泛意义，减少静脉注射毒品，减少经血液传播疾病的机会。由于美沙酮半衰期长，接受美沙酮维持治疗期间滥用者不必每天为毒品而奔波，将每日必须出入的毒品交易代之以可随时得到医疗和心理服务的医疗机构，使他们有机会得到心理治疗、行为治疗和家庭治疗。同时，由于服药期间可维持正常的生理功能，这样也就为从事正常的生活（如上学和就业）和融入社会提供了条件，最终达到减少毒品危害和需求的目的。

2．美沙酮的特点 美沙酮为长效阿片类药物，在第二次世界大战期间由德国科学家合成。最初作为镇痛药物使用，药理作用与吗啡类似。药物作用持续时间长、镇痛效力强和口服有效是其突出的特点。口服用药后90%经胃肠吸收，2小时达血浆峰浓度，半衰期约24小时（15~55小时），达稳态血药浓度的时间为4~10小时。达到稳态血药浓度后，药物作用时间可达24~36小时。

作为替代药物，美沙酮最重要的特点是在使用充分剂量时可以减少或消除依赖者对阿片类药物的渴求。同时美沙酮与同类药物具有交叉耐受性，可使随后使用的阿片类药物的作用降低或不能发挥作用。因此，在服用美沙酮期间可防止再使用海洛因。由于用药后没有欣快感，故不会出现自身给药而达到中毒的程度。美沙酮具稳定的耐受性，一旦调整至合适的剂量，可以长期服用相同剂量，很多接受维持治疗者用药20年，仍始终使用相同剂量。

美沙酮的另一个特点是药物不良反应少，即使服用较高剂量也不会影响个体的情绪和对于正常疼痛的感受，因而适用于维持治疗。

在药物相互作用方面，卡马西平、利福平和苯妥英钠可显著提高美沙酮的代谢速率，因此在合并用药时可能会诱发戒断症状。西咪替丁通过干扰肝脏P450酶活性，可提美沙酮的血药浓度。维持治疗期间，阿片受体拮抗剂或部分激动剂会诱发戒断症状。

美沙酮不会损害病人的正常功能。经对志愿者、用药者和没有使用过美沙酮的正常人群的对照研究，包括反应时间、驾车能力、智力和注意广度等项目在内的心理运动测验显示：接受美沙酮维持治疗和志愿服药者与正常人群间的差异无显著性。

3．维持治疗的实施方案

（1）剂量：能否达到治疗目的，服药剂量是关键因素。目前认为，美沙酮使用剂量应在60毫克以上，低于这个剂量只有少数人尿检可以保持阴性，且保持率下降。高于此剂量，不仅维持率增高，而且滥用其他药物（如可卡因）和艾滋病感染率也减少。

治疗开始的剂量应为20~30毫克/天，为安全起见，最初使用剂量不应超过40毫克/天。剂量调整分为三个阶段：

第一阶段是根据缓解戒断症状的程度调整用药剂量，其间可在5~24小时增加5~10毫克。值得注意的是，由于美沙酮半衰期长，如果漏服一次可能不会出现严重的戒断症状。但当达到某一剂量后，戒断症状的缓解需要一段时间，而不应在短时间内一味地增加药物剂量。

第二阶段是根据渴求减轻的程度调整使用剂量，渴求的缓解程度可通过尿吗啡检测结合患者的主观感受进行判断。每5~10天增加5~10毫克/天，一般须达到60~80毫克/天或更高的剂量。

第三阶段是最终调整阶段，在确定了稳定剂量后，要根据患者对药物的耐受程度进行最后调整，有时需要降低剂量。最终的维持量达到阻滞渴求和尿吗啡检测保持阴性为目标。达到这一目标的剂量在个体间差别很大，介于50~130毫克/天，个别患者可能需要更高或更低的剂量，对此应由有经验的医师根据客观症状和患者主观感受以及治疗的效果（如尿吗啡检查结果）进行判定。血药浓度的测定是重要的参考依据，通常150~200ng/ml会有效地阻滞渴求和防止出现戒断症状。

（2）不良反应的处理与中毒抢救：美沙酮引起的不良反应较轻，常见便秘、头晕、嗜睡、疲乏、低血压、恶心和呕吐。有些症状只在首次用药时出现，多次用药后症状就会消

失，但针尖瞳孔和便秘会始终存在。

美沙酮中毒常见于误服者，危及生命的中毒症状是呼吸抑制。由于美沙酮具有抑制胃肠节律性蠕动作用，所以即使中毒4小时后，仍然有必要洗胃。抢救用药与治疗阿片类中毒相同。当出现昏迷和呼吸抑制时纳洛酮为首选用药，每2~4分钟静脉注射1次，直到意识清楚和呼吸恢复正常。与其他阿片类不同的是，美沙酮作用时间较长。因此，即使意识恢复后也应持续给药并观察24~48小时。

5．美沙酮维持治疗的配套服务措施：美沙酮维持治疗的目的之一是使依赖者有机会接受心理辅导和医疗咨询，以便促进康复，重归正常生活。因此，美沙酮维持治疗机构绝不是简单的发放药品的场所，应该提供综合医疗和康复服务，包括完整的医疗设施、能够提供药物咨询的人员、心理治疗和职业培训人员。

6．美沙酮维持治疗的三个阶段 前3个月为第一阶段，此阶段正是对药物剂量进行调整的时期。治疗刚开始时，患者的求治愿望最为强烈，应立即跟进心理强化治疗，在使患者充分了解治疗目的和治疗全过程的基础上，开展心理、社会治疗，如认知行为治疗、心理动力治疗、集体心理治疗和家庭治疗以及自助式集体治疗，患者须每日接受一次治疗和检查。

第3~12个月为第二个阶段，尽管在此阶段个别患者可能仍需对美沙酮的维持剂量进行调整，但工作的重点是解决共患疾病（如精神分裂症或抑郁症等）和多药滥用问题。对于传染性疾病患者（如艾滋病，肝炎等）需要与相关机构配合治疗。因为有了第一阶段的治疗基础，病人的社会功能、家庭关系已获得很大程度的改善，有些人已经开始寻找就业和入学机会。此时允许表现就好的病人有条件地将周末的药物带回家服用。上述两个阶段都需要大量的社会工作者参与，以解决无家可归、复学和再就业问题。

12个月后为第三个阶段，即进入稳定的治疗阶段，该阶段治疗工作量最小，患者大多已经就业或上学，药物剂量很少进行调整，也不需要强化的心理、行为治疗，病人可以每两周或更长时间到咨询员那里复查一次。

7．维持治疗的持续时间：按照WHO1990年对美沙酮治疗时间的规定，美沙酮维持治疗分为短期维持和长期维持，以6个月为界限，不足6个月为短期维持，超过者则为长期维持治疗。选择长期或短期维持治疗的依据是患者要求戒断的动机和要求改变滥用药物生活方式的迫切程度。对于静脉注射药物滥用特别是HIV携带者，以及家庭和社会支持系统不完善的依赖者应选择长期维持治疗。曾有部分医师主张使用尽可能低的剂量和尽可能短的维持时间，但研究显示，即使是能够很好地接受美沙酮维持治疗的患者，停止治疗后3年内复吸率为20%~50%，最终的复吸率为70%~80%。一般而言，维持治疗的时间越长，获得心理治疗的机会和维持正常生活的时间以及脱离非法毒品交易的时间就越长，治疗效果越好。

何时停止维持治疗有赖于患者的主观愿望。停药的过程可遵循递减的原则，但速度应比较缓慢，一般每隔5~10天减少10%。但无论对已经停止美沙酮维持治疗者，还是正在准备停止治疗者都要进行严密的跟踪，一旦发现复吸的迹象，应立即恢复维持治疗。

（二）丁丙诺啡维持治疗

近年国外对丁丙诺啡用于阿片类依赖者维持治疗的安全和有效性进行了大量研究，对用药方面进行了许多探讨。美国洛杉矶成瘾治疗研究中心将736例病人随机分组，每天分别给予丁丙诺啡1、4、8、16毫克，结果受试者对海洛因渴求在4周内显著降低，并在以后的12周依旧保持很低。在完成了16周治疗的病人又继续进入另一组36周可调整剂量的研究中，病人使用剂量最大的达到32毫克，最小的减到1毫克，有的在周五或周六给

予双倍剂量，然后下一剂到下周一给予。澳大利亚的研究证明，丁丙诺啡维持治疗（BMT）与MMT一样有效。意大利报道，丁丙诺啡每天8毫克和美沙酮每天60毫克比较，两组在尿检阴性率和保持率上均无明显差异。瑞士研究认为，如丁丙诺啡引入剂量合适，在短期维持治疗中可以替代美沙酮。国内也有研究，对BMT初步探索性临床试验提示，每使用4~8毫克丁丙诺啡舌下含片，可以抑制受试者对海洛因的渴求感。研究显示，BMT具有病人易于接受、控制阿片类症状彻底、不良反应轻微、身体依赖潜力低、停药时戒断症状轻微等特点。

1．丁丙诺啡维持治疗的用药方法

维持治疗的剂型为含片，丁丙诺啡含片对阿片类依赖维持治疗预期日剂量推荐每天4~16毫克，日最大剂量不超过32毫克。可每日1次用药和隔1日用药或隔2日用药，也可隔3日用药。确定维持剂量要强调用药剂量个体化，并根据对患者临床表现、不良反应和心理状态的评价来调整剂量。要尽快调整至合适的剂量，避免因剂量不够引起戒断症状。丁丙诺啡引入的速度要快，引入的速度过慢，会增加脱失率。维持治疗结束停用丁丙诺啡时，一般采用剂量递减方法。

2．丁丙诺啡维持治疗应注意的问题

丁丙诺啡的副作用与其他阿片类药物相似常见便秘、失眠、嗜睡、出汗、头痛和恶心，呼吸抑制很少见。极少数病人可能引起血压升高或诱发高血压、心动过缓和谵妄，停药或减量后可恢复正常。使用期间应该避免与高剂量的酒精、苯二氮

类药物合用，否则可能

引起呼吸抑制、昏迷甚至死亡。丁丙诺啡维持治疗时，应对药品进行有效管理，防止非法滥用或流入非法渠道。

当前可望用于维持治疗的剂型除了含片以外，丁丙诺啡基质型透皮控释贴片是一个可选的用法，经皮给药一片药效可持续3天。于2002年在英国、比利时、西班牙、葡萄牙、奥地利、卢森堡和意大利获准上市，用于对非阿片类镇痛药无应答的中到重度癌症痛和严重疼痛治疗。本品有每小时释放35微克、52.5微克和70微克的三种规格，每片含药量分别为：20、30、40毫克。

二、纳曲酮防复吸治疗

纳曲酮于1956年由美国杜邦公司合成，1984年上市。纳曲酮本身无任何内在生物活性，在体内与阿片受体亲和力强，可完全阻断外源性阿片类物质与阿片受体的结合，纳曲酮与μ、δ、κ三种受体亲和力分别为1.08、6.6、8.5Nm，对μ受体的亲和力最大，约为后两者的6.8倍。长期给予阿片类物质和纳曲酮，可阻断阿片类物质产生躯体依赖。

纳曲酮用于维持治疗有三个优点：①作用时间较长，可维持24小时。临床研究表明，一次服用150~200毫克纳曲酮，可以消弱或阻断海洛因的效果达72小时之久。②可以口服，方便用药。③不良反应轻微，拮抗作用不产生耐药性，长期使用无严重的副作用和毒性。多数人服药后全无感觉，少数人可暂时出现胃肠道不适、焦虑、失眠。如果突然服用大剂量，有可能引起情绪恶劣、悲伤及可逆性肝功能障碍。

（一）纳曲酮预防复吸的效能

纳曲酮是阿片受体纯拮抗药，对脑内阿片μ受体有很强的亲和力，实验表明 在人单次口服70~100毫克，能够在24~72小时内阻断静脉注射25毫克海洛因在人体产生的作用，加大剂量可延长阻断时间。服用纳曲酮后，若重新滥用阿片类物质，就可以阻断他们作用于阿片受体，不能发挥其药理作用，因而不产生欣快感。脱毒完成后给予纳曲酮维

持治疗，可在阿片受体与毒品之间起到屏障作用，若在服药期间偶尔滥用海洛因，由于纳曲酮的作用，可在一定程度上阻止海洛因的正性强化，从而间接淡化心理渴求并起到降低复吸率的作用。

（二）病例选择

使用纳曲酮维持治疗仅适用于阿片类依赖者，对非阿片类依赖无效。病例选择要求戒毒者本人确实有强烈的戒毒愿望、曾多次戒毒均不能坚持长久或操守时间很短者。另外，最好有一份正当的职业，家属能密切配合。有正当职业利于合理安排时间，防止无所事事、东游西荡和容易接触到吸毒朋友而受不良影响。家属配合对治疗效果影响很大，服用纳曲酮是一项长期的家庭计划，需定期复查取药，按时服药，不良反应的通报及经济保障均需家属监督与配合，心理辅导及康复也离不开家属。病例选择不当将直接影响治疗结果。

（三）治疗方法

纳曲酮维持治疗分三个阶段，即准备阶段、诱导阶段、维持阶段。具体实施方法如下：

1．准备阶段 应同时具备以下三个条件：

（1）开始服药前7~10天内未使用过阿片类药物。

（2）尿吗啡检测阴性。

（3）纳洛酮激发试验阴性。

2．诱导阶段 诱导治疗时应缓慢增加用量，一般以小剂量开始，首次纳曲酮5~10

毫克，观察4~8小时无明显戒断症状，可再给予5~10毫克。次日先给予纳曲酮1次量10~15毫克，4~8小时后，若无明显不适出现，可再追加10~15毫克，戒断反应重或不适感明显者，则暂时加量而维持前1天的用量。如此逐渐增加，5~7天后达25~50毫克/天，1次顿服，以此量予以维持治疗。

3．维持阶段 诱导阶段结束后以比较稳定的剂量进行较长时间维持治疗。

（1）维持剂量与时间：在国外，每日服用25~30毫克纳曲酮可以完全阻断阿片类物质的激动作用，个别增大到50毫克也就足够，阻断作用可持续24小时。也有证据表明，在低剂量组中，“偶吸”时感受到的欣快体验仍较明显，故推荐每日应服用较高剂量，即40~50毫克/天，且维持治疗的时间要足够长，疗程长短比剂量大小更重要。国内著名学者秦伯益院士提出半年维持治疗达2年之久者。从治疗效果看，长时间坚持服药的较短期服药者好，推荐维持治疗时间以半年至2年为宜。

（2）服药模式：主要有两种服药模式：①每日服药模式，即将每日有效量1次顿服。从经验看最好是早上服，使之灾在1天的工作与外界的接触中得到保护，克服心理渴求，抵制再吸。而且每天用药，纳曲酮用量不大，血浓度峰值不很高，副作用也就相对较小。同时，每天定时服药，可养成习惯，不易漏服。②每星期一、三、五服药模式，即每星期一、三分别给予2日有效剂量1次顿服，星期五将3日有效量1次顿服。优点是可以减少服药次数，心理上更易接受；缺点是人们很难记住今天是星期几，有时隔1天服，有时隔2天服，极易造成漏服，而且服药间隔时间太长，阿片受体阻断作用由强变弱，对心理渴求的抑制作用也由大变小，潜伏着复吸的危险，且一次服药量太大，血药浓度过高，副作用也就相对较大。所以，多数专家、学者倾向每日服药。

4.不良反应与注意事项 在维持治疗过程中，要密切观察监测药物不良反应，注意以

下几个方面问题。

（1）不良反应：服用NTX后少数人有恶心呕吐、胃肠不适、食欲不振、口渴、头晕等症状。也有少数人出现睡眠困难、焦虑、关节肌肉疼痛等症状。这些症状与稽延性戒断症状相似，需认真鉴别。

（2）NTX的肝脏毒性反应：多指在超常规数倍剂量服用时出现的中毒性肝损害，或治疗过程中出现一过性转氨酶升高现象。所以，治疗中应注意肝功能情况的检查。对肝功能低下者应当慎用。如果肝功能异常改变，应当停止服用NTX，并进行相应的检查治疗。

（3）戒断症状：未经过脱毒治疗的阿片类成瘾者，服用NTX会引起严重的戒断综合征。或者治疗期间再次使用海洛因等阿片类药物，引起躯体不适和戒断反应。

（4）治疗依从性：NTX维持治疗期间有必要进行尿液吗啡检测，了解患者的治疗依从性。告诫患者服用NTX期间若使用阿片类药物会出现严重的不良反应，甚至出现严重中毒症状、昏迷或死亡。漏服、停药和擅自换药都会导致治疗的失败。如果出现漏服现象要尽快补服，想停止用药或更换药品应向专业医生咨询。

（5）药物相互作用：NTX维持治疗期间，因为其他疾病治疗需要使用镇痛药时，应该避免使用阿片类镇痛药，防止降低药效或产生戒断症状。

（四）影响维持服药的因素

鉴于只有不间断服药才能发挥纳曲酮预防复吸的作用，因此服药的依从性是治疗成功的与否的关键。由于本药自身没有阿片受体激动作用，服药后缺乏满足感，并且即使长期

服药突然停用也不会导致撤药后不适，因此，使患者接受和维持这项治疗需要社会、家庭和医疗单位的共同参与，需要建立完善的监督体系，以保证依赖者持续接受治疗。良好的家庭支持系统对于维持纳曲酮治疗和预防复吸至关重要，如果配合心理治疗和行为矫正，则可强化纳曲酮的预防复吸效能。

1．家庭环境的影响 影响纳曲酮维持治疗的多元回归分析结果显示，由依赖者与子女亲密程度、与父母亲密程度以及与服用纳曲酮监护人关系密切程度构成的家庭稳定性指数，与服药时间呈正相关关系，说明家庭的参与对于纳曲酮维持治疗可以起到积极作用。纳曲酮维持治疗时间较长者多为家庭内部关系良好，服药监督人与依赖者关系密切且能与服药者保持经常性联系的依赖者。可见，对于家庭支持系统完善的病人，纳曲酮可以起到更好的预防复吸的作用。

2．生活质量改善的影响 涉及生活质量改善的变量包括工作改善程度和婚姻改善程度等内容，生活质量的改善对纳曲酮防复吸治疗可起到积极作用。研究发现，依赖者脱毒成功后能否回归正常的社会生活，能否被社会所接纳，都直接影响复吸率。同样，依赖者的复吸率下降也为被社会所接受创造了条件，有利于维持治疗的进一步巩固。服用纳曲酮时间较长者，其家庭关系及工作质量都得到了改善，同时家庭关系及工作质量的改善也对纳曲酮维持治疗起到促进作用。

3．纳曲酮维持治疗与渴求的变化 目前还没有发现可控制阿片类依赖渴求的有效药物。随着纳曲酮治疗维持时间的延长，“偶吸”比例逐渐减少，这在一定程度上也反应了纳曲酮对于阿片类药物的渴求程度的降低具有一定的作用，但这种作用是间接的。

三、其他医学干预

（一 ）中医戒毒

对中医戒毒用药规律进行了有益的探讨，从中发现中医戒毒用药和其他临床用药一样，突出辩证论治的特色，以适应虚实兼见、寒热错杂的病机的需要；众多的戒毒方药，都涵盖了扶助正气，排解烟毒的治疗思想，形成了独具特色的用药规律，将辩病（毒瘾）和辩证（证候）有机地结合起来，为探索有效的中医戒毒方药提供了理论和实践依据。

中医认为，阿片毒品辛温燥烈，吸食成瘾，烟毒稽留，耗气伤血，损阴及阳，累及脏腑，戕伤正气，形成了正虚邪实的病机。因此，扶助正气，排解烟毒，脱毒制瘾，是中医戒毒普遍遵循的规律之一。中医脱毒治疗通过辨证，主要是解决以下临床症状，即类感冒症状，胃肠功能紊乱，失眠焦虑，痉厥和疼痛等。

在辩证基础上，我国目前经国家药品管理部门批准生产上市的中成药包括有福康片、香藤胶囊、灵益胶囊、益安回生口服液、济泰片、扶正康冲剂、安君宁、正通宁冲剂、玄下脱毒胶囊、十复生胶囊、参附脱毒胶囊等。

这些中成药在控制戒断症状方面各有特色，有的控制流涕、流泪、多汗症状好一些，有的控制疼痛好一些，有的对恶心、呕吐等胃肠道症状好一些。就其综合疗效而言，都属于中等强度药效，即弱于麻醉性戒毒药，与非麻醉性戒毒药可乐定、洛非西丁相仿或在某些方面略优之，对轻、中度阿片类患者的治疗较为适宜。对于稽延性戒断症状，可疑发挥中医药优势或采用中西医结合的方法。目前一些纯中药戒毒药，还不能很好控制阿片类药物的急性戒断症状，尤其是前3天的症状，有时需要辅助使用镇静药、止痛药。对于重度阿片类患者（吸毒时间过长、使用量较大或长期采用静脉注射、反复戒毒者）单独使用中药，很难控制症状，需加用麻醉性戒毒药。中成药戒毒起效较慢，作用时间较长，与麻醉性戒毒药用于梯度治疗时需要有1~2天的合用期。

戒毒中成药大多作用温和，有的处方内含洋金花，对镇静解痉止痛、抑制腺体分泌，

改善微循环均有疗效，不过有一定的毒性，需在国家允许的范围内，只要按使用说明服用或在医师的指导下服用都较为安全。少数人可能有胃不适、恶心、呕吐、腹泻、口干、视物模糊、步态不稳、嗜睡、头晕等，多不需要特殊治疗，减量或停药后即可消失。大多对呼吸、血压、心率无明显影响，对肝肾功能亦无影响。就其不良反应而言，绝大多数产品安全性优于可乐定、洛非西丁。但因这类中成药大都含有洋金花，洋金花的主要成分为莨菪碱，所以有心脏病、严重消化系统疾病、青光眼、前列腺肥大的戒毒者禁用。由于海洛因患者多有消化系统疾病，故在临床使用时应注意问清病史、详细体检。

（二） 针灸及韩氏戒毒仪治疗

有关针灸镇痛治疗在我国有着丰富的经验。我国医学研究人员利用针灸镇痛的原理治疗药物成瘾取得了一定的研究成果。目前，国内外有一些医疗单位使用针灸治疗阿片类戒断综合症，中国中医研究院针灸研究所采用针灸治疗，能使强制戒毒者的阶段时间明显缩短，对有些吸毒者的戒断综合症及并发症，针灸的疗效优于药物作用。针灸的作用是多方面的，它不仅能促进内源性阿片肽的合成和释放，还能调节内分泌和免疫功能，因此可能使阿片类患者的戒断症状得到缓解。

电针灸是目前临床常用的针灸治疗手段。治疗时可选取内关和外关穴、合谷、劳宫等穴位，同时针对不同症状特点配穴。如头痛，可配以双太阳、双风池、行间和涌泉；恶心、呕吐，可配以足三里和三阴交，胃、脾俞和大肠俞；心慌可选取大陵和神门；焦虑可选取曲池和合谷或内关和神门；失眠可选取双内关或双外观；腹痛可选取足三里和三阴交或梁丘和足三里；腰腿痛可配以环跳、血海、阳陵泉、三阴交等穴位。

韩氏戒毒仪是由我国韩济生院士研制的。韩氏根据中医“扶正固本”的原理及针灸原理，用专门设计的电脉冲，对特定穴位进行刺激，激活机体内源性阿片系统，促使释放内

源性阿片肽，以替代外源性吗啡，因此有助于消除戒断症状。

韩氏戒毒仪更适合用于脱毒后预防复吸的巩固治疗，它在缓解“心瘾”改善顽固性失眠和全身疼痛方面有一定的效果。

其他如气功、按摩等传统医学治疗方法在脱毒治疗或康复治疗期间配合其他药物使用也有报道，但其疗效还需临床验证。

参考文献

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