以尾状叶为中心解剖性肝切除的临床定义与意义

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以尾状叶为中心解剖性肝切除的临床定义与意义

余德才吴星宇

余德才，南京大学医学院附属鼓楼医院肝胆外科副主任医师，副教授，南京大学博士研究生导

|师，南京大学、南京医科大学等多个高校硕士研究生导师。美国

MUSC临床研究硕士，南京大学外科

■学博士。江苏省十三五科教强卫工程医学重点人才、江苏省“六大人才高峰”高层次人才。国际肝癌 |协会（ILCA)和美国肿瘤协会（AACR)会员。多家国内外杂志的评审专家。先后赴香港玛丽医院、美 目

MUSG雜

肝胆料技纽肝雜。擅长情胆疾病的诊制是肝胆軸的外料疗。精通

肝脏外科、胆道外科的腹腔镜手术。主持国家自然科学基金项目2项及其他省市级科研项目4项。 先后获得省部级科技进步奖2项。在国内外高水平学术刊物发表论文50余篇，其中第一作者SCI论

文20余篇，参编专著2部。

一、 序言：解剖性肝切除的现状与挑战

随着解剖学和外科技术的发展，肝胆外科手术 逐步进入精准时代。解剖性肝切除是精准肝切除理 念中的核心技术。该方法依据肝静脉、肝蒂等解剖 结构完整切除相应的病变肝段或肝叶。该方法的优 势：解剖标志作为地标指导手术，降低肝癌复发转 移，减少炎症反应。

虽然各个肝胆胰学会制定了肝切除范围，但是 并没有确定实际肝切除的解剖范围和具体解剖标 志，尤其是对尾状叶切除与否，以及精确界定不明 确。当前，在肝切除过程中，存在一些不精准的实际 情况:①半肝切除时，尾状叶部分肝段往往成为方便 手术的牺牲品。②尾状叶切除时，为了方便操作而 切除左半肝或右半肝。③肝门部胆管癌根治术时， 仅仅切除部分尾状叶，残留肿瘤是肿瘤局部复发的 手术相关因素[1]。

肝尾状叶是肝脏的中心结构，与主要的入肝管 道、出肝血流和大部分肝段相邻[23]。因此，笔者依 据肝脏各段解剖，确定以尾状叶为中心重新定义解 剖性肝切除范围及其临床解剖标志，指导外科手术, 便于学术交流。

二、 尾状叶解剖及其历史

肝脏的分叶分段早在1950年就开始，但到 1976年，才开始重视尾状叶解剖[4]。影像学、解剖 灌注技术及三维重建促进了尾状叶解剖的认识。尾 状叶大体解剖主要依赖影像学。1982年开始重视

Spiegel

尾状叶的超声显像[5—6]。1984年，

叶的影像。和

CT

Auh等[7]介绍了

ERCPPTCD的发展促进

CT

了尾状叶管道解剖的认识，两种造影技术均显示尾 状叶的胆道变异大、分类多[8—]。增强界定了腔 静脉旁部和尾状突[1—1]。当前公认的，尾状叶分成 三部分：叶、腔静脉旁部、尾状突（图1①）。

Spiegel

(一） 尾状叶入肝血流解剖

在胚胎发育阶段，门静脉和肝静脉首先发育，接 着是肝动脉和胆道系统。由此可见，肝解剖结构界 定以门静脉和肝静脉为主。尾状叶三部分的门静脉 起源有较大的变异，但总体还是有一定的规律。尾 状叶三部分由来自左门静脉和右门静脉的主要分

Kogure

支、肝门的分叉区域或右后肝蒂分支提供。基于

等[12]解剖学研究显示：尾状叶的门静脉可能

起源于门静脉左支、分叉部、右支或右后支。门静脉

左支分支（ , )主要供应

叶，分叉部分支主要供应腔静脉旁部或尾状

突，右支或右后分支主要供应腔静脉旁部或尾状突

Spiegel

branchofleftportalveinLPb

(图1②）[3]。因此，依据门静脉左支分支是否供应 腔静脉旁部将尾状叶门静脉供应分两种类型。

(二） 尾状叶出肝血流解剖

肝静脉作为肝段的回流路径，也是肝段间的解 剖界限。尾状叶回流肝静脉分为4大类（图1③）：

caudatelobePrCV

3

①尾状叶肝固有静脉（

, )，位于叶腔静脉旁部间， 回流至肝后腔静脉中部左缘。一般1〜2支，直径约

properhepaticveinofthe

Spiegel

DOI：10.3877/cma. j. issn. 1674-6899. 2017.03.002

基金项目：江苏省科教强卫工程重点人才项目；国家自然科学基 金（81372455

mm。可作为Spiegel叶与腔静脉旁部的解剖分

)

作者单位:210008南京大学医学院附属鼓楼医院肝胆外科 通信作者:余德才，Email: dryudecai@qq. com

界[13]。②附静脉，分布于腔静脉前缘，直接回流入

肝后腔静脉，数量个体差异较大，主要应流腔静脉旁 部静脉。③肝右或肝中静脉细小分支，引流腔静脉 旁部回流入肝中静脉或肝右静脉。④尾状突肝静脉

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(caudate processus hepatic vein, CPHV),介于尾状突

和肝右后叶间，引流尾状突，汇入肝后下腔静脉下部 右缘。可作为尾状突和肝右后叶的界限。

(三）尾状叶解剖界定

尾状叶有3个自由面和2个实质面，即左表面 (平面）相对2,背侧表面（波浪面、表面积最大）面

的。依据尾状叶的解剖地位和功能地位，笔者认为，

以尾状叶为中心解剖性肝切除理念能指导外科医师 临床手术，实现精准肝切除。(一） 尾状叶的解剖地位

任意肝段存在入肝肝蒂并以该肝蒂为中心；任意 肝段也存在出肝血流，并以该静脉作为与其他肝段的 界限[6]。尾状叶也按照该规律生长。但尾状叶的位 置优势更为显著并重要:①解剖关系最为复杂重要, 尾状叶位于肝段（4〜8)背区，下接左、右肝蒂，上抵

S

对小网膜囊、下腔静脉、后腹壁和右上肾腺，肝门部

表面（弯曲和不规则形状）毗邻的肝门，腹侧缘毗 邻4和（或）8和右侧缘毗邻下腔静脉、7 ~8(图 1①）。3个自由面均位于肝脏表面，容易显露或分

SSSS

离，容易辨别。肝内尾状叶腹侧缘和右侧缘的界定 很难，且争议大。腹侧缘与肝中静脉走向一致。假 定肝门板和静脉韧带作为尾状叶腹侧缘标志，约 63.9 %尾状叶腹侧缘位于解剖标志平面背侧； 19.7%尾状门静脉分支越过解剖平面10 ~ 30

肝静脉根部，背靠腔静脉。②尾状叶直接由源自左、

右门静脉主干，或分叉处的门静脉分支提供供应。在 解剖地位上，尾状叶的各个亚段与肝脏左、右半肝地 位相当。③尾状叶直接回流入下腔静脉，数量多。

(二） 尾状叶的功能地位

众所周知，基于尾状叶的解剖地位，尾状叶是肝 病时肝再生的发动机。布加综合征时，尾状叶因回 流通畅而代偿增生肥大[17]。肝炎、肝硬化时，右肝 显著萎缩，尾状叶逐步增生，尤其在代偿性肝硬化患 者尤为明显。故尾状叶横径或体积及其与右肝横径 比例可作为肝功能指标，并可作为肝硬化尤其乙肝 相关肝硬化的敏感指标[18—21]。肝内胆管结石型

mm。

然而，腹侧延伸通常朝向三大肝脏静脉的根部[14]。

等采用门静脉右支分叉部、肝右静脉根部、

胆囊切迹界定右侧缘。约60%的人群的肝尾状突

内（肝右静 在右侧缘左侧，80%在右侧缘右10

脉在此范围内）,00%在右侧缘右30 内[15]。

Kitagawa

mm

mm

三、以尾状叶为中心解剖性肝切除:理论依据 尾状叶是哺乳动物唯一的确定和恒定的肝脏 叶。在当前的肝脏解剖分类中它需要更好地划定。 由于其背侧缘、腹侧缘和右侧缘深在的解剖特点， 并与肝脏其他许多段及其相关流入和流出道邻近, 故其解剖复杂多变。但是变异中也是有规律可循

na

患者，左、右肝均萎缩，尾状叶代偿性肥大，代替整个 肝功能，使得外科手术切除左、右半肝治愈肝内胆管

结石成为可能[2]。由此可见，尾状叶可能在维持肝 功能方面发挥了重要的代偿作用。只要尾状叶有足 够的时间和空间，单独尾状叶也能代替整个肝功能。

注:图①为肝门部尾状叶部位示意。尾状叶分为三部分:SPiegel叶（SP)、腔静脉旁部（PP)和尾状突（CP)。图②为尾状叶

LH,—般右/左半肝切除界限;M-RH或M-LH,为改良右/左半肝切除

界限。图③为尾状叶回流肝静脉分布。PrCV、AcHV、肝右或肝中静脉细小分支、CPHV。VP,右前/后肝蒂（anterior or posterior rectorial trunk) ; AcHV,附静脉（accessary hepatic vein) ;CL,尾状叶（caudate lobe) ; CP,尾状突（caudate process); CPHV,尾状突肝静脉（caudate processus hepatic vein); IVC,下腔静脉（inferior vena cava); LHV,左肝静脉（left hepatic vein) ; LT,左肝蒂（left portal trunk) ; LV,静脉韧带（venous ligament) ;LPb,尾状叶门静脉来源于门静脉左支分支（branch of left portal vein ) HBb，尾状叶门静脉来源于门静脉分叉处分支（branch of hepatic bifurcation ) MHV ,肝中静脉（middle hepatic vein) ; PP,腔静脉旁部（paracaval portion) ; PrCV，尾状叶肝固有静脉（proper hepatic vein of the caudate lobe) ;PT,主 肝蒂（main portal trunk); RPb，尾状叶门静脉来源于门静脉右支分支（branch of rght portal vein ) RHV,肝右静脉（right hepatic vein) ;RT,右肝蒂（right portal trunk) ;SP，Spiegel 叶（Spiegel lobe)

图1尾状叶部位及其入肝肝蒂和出肝肝静脉分支及其分布

三部分的门静脉分支与起源。LPb、RPb、HBb。RH或

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因此,尾状叶及其出、入肝蒂解剖作为肝切除的 重要解剖标志指导精准肝切除,具有重要的解剖学意 义；同时，尽可能地保留尾状叶具有重要的功能意义。四、 以尾状叶为中心解剖性肝切除

界限依据尾状叶的解剖和功能地位，笔者确定 以尾状叶为中心的解剖性肝切除界限。总体科学原 理:①尾状叶作为一个肝段，外科手术时尽量保留或 完整切除。②解剖性肝切除的解剖标志参考尾状叶 的入肝血流（、门静脉分叉处分支和门静脉右支

内叶、右前叶、右后叶）

适宜局限于肝叶切除的疾病，如结石、肿瘤等。 除了 2~3肝切除与尾状叶不相关，其他肝段、肝叶

S

或半肝切除均要参考尾状叶解剖。腹腔镜放大视野 和独特视角，分离肝门部尾状叶肝蒂较易显露，促进 了腔镜单独尾状叶切除[23]。而尾状叶肝蒂可作为 解剖性肝切除的解剖标志。基于成熟的腔镜肝切除 技术、肝外和肝内肝蒂解剖、腔镜的视角及

LPbS

Glion

分支）、出肝血流（

PrCV、CPHV)和两个主要肝静脉

(肝中静脉和肝右静脉）。将解剖性肝切除分为肝段

或肝叶切除（1 ~8切除，左外叶、左内叶、右前叶、 右后叶）半肝肝切除（左半肝、右半肝、中肝叶），联 合切除（包含尾状叶的半肝切除）。重要解剖标志总 结见表1。依据重要解剖标志和原则，将左半肝、右 半肝和尾状叶切除以示意图方式显示，见图2。

五、 以尾状叶为中心解剖性肝切除：临床应用与策略

(一）肝叶或半肝切除（1 ~8切除，左外叶、左

表

肝切除尾状叶左外叶左内叶右前叶右后叶左半肝右半肝中肝叶

人肝肝蒂离断点

其方法优势和肝尾状叶肝蒂解剖，笔者已经常规开 展腔镜下各种解剖性肝切除，如左肝切除、右肝切 除、中肝叶切除。腔镜解剖性尾状叶切除和肝门部 胆管癌切除也逐步突破。肝蒂解剖法联合肝

Glion

PrCV、CPHVGlion

肝实质约1 内界限。

外静脉根部（包括左肝静脉、肝右静脉、肝中静脉、

)确定了肝切除的表面界限。肝内界限,

即肝内静脉的确定和显露是肝切除的难点。笔者结 合肝蒂解剖法，离断供应肝蒂，向腹侧离断

cm,显露肝静脉主干，并沿肝静脉主干方

S

向离断部分切除肝的回流静脉分支，并以此作为肝

1

以尾状叶为中性解剖性肝叶切除范围界定

肝表面界定

S1 所有肝蒂S2~3肝蒂

S肝蒂S5、S8肝蒂S6~7肝蒂

左肝蒂的Spiegel

叶肝蒂远端右肝蒂分叉处

肝内界定

肝右静脉左侧缘、尾状突肝静脉缺血线、左和右肝蒂及其主要分支、静脉韧带、 肝中静脉腹侧缘、下腔静脉

缺血线、人肝肝蒂离断点、静脉韧带缺血线、人肝肝蒂离断点缺血线、人肝肝蒂离断点

缺血线、人肝肝蒂离断点、尾状突肝静脉根部缺血线、人肝肝蒂离断点、静脉韧带

缺血线、人肝肝蒂离断点、尾状突肝静脉根部缺血线、入肝肝蒂离断点、静脉韧带

右侧缘脐静脉左侧缘

脐静脉右侧缘、肝中静脉左侧缘

肝中静脉右侧缘、肝右静脉左侧缘肝右静脉右侧缘、尾状突肝静脉右侧缘肝中静脉左侧缘肝中静脉右侧缘

脐静脉右侧缘、肝中静脉背侧缘、肝右静脉左腹侧缘

S4〜5、S8肝蒂

注:图①为改良左半肝切除界定。左肝蒂离断点,Spiegel叶肝蒂远端;外切缘,缺血线、人肝肝蒂离断点、静脉韧带（LV )肝 内界定,MHV左侧缘。图②为改良右半肝切除界定。右肝蒂离断点，右肝蒂分叉处;外切缘,缺血线、人肝肝蒂离断点、尾 状突肝静脉根部;肝内界定,MHV右侧缘。图③为尾状叶肝切除界定。肝蒂离断点，S1所有肝蒂（RPb, HBb, LPb);外切

I , Spiegel

叶（Spiegel lobe) ; II ,腔静脉旁部（paracaval portion) ,尾状突（caudate process);尤右前/后肝蒂（anterior or posteriorsectorial trunk ) HBb,尾状叶门静脉来源于门静脉分叉处分支（branch of hepatic bifurcation ) LHV,左肝静脉（left hepatic vein) ;LV,静脉韧带（venous ligament) ;LPb,尾状叶门静脉来源于门静脉左支分支（branch of left portal vein) ;MHV,肝中静 脉（middle hepatic vein) ; PV,门静脉（portal vein) ; RHV,肝右静脉（right hepatic vein) ;RPb,尾状叶门静脉来源于门静脉右 支分支（branch of right portal vein)

图2改良解剖性肝切除界限

缘,缺血线、左右肝蒂及其主要分支、静脉韧带、下腔静脉;肝内界定,MHV腹侧缘、RHV左侧缘、CPHV右侧缘。

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biliar tree of the caudate lobe using an endoscopic retrograde

cholangiogram[ J]. Nihon Geka Gakkai Zasshi , 1987 , 88(7) ：839-

由于肿瘤因素、尾状叶压迫因素或作为活体供

844.

肝，外科医师将进行联合尾状叶的肝切除。9 Hayakawa N , Nimura Y. Studies on the radiographic anatomy of the

1. 肿瘤因素:尾状叶肝损伤处理，需要保护周围 biliar tree of the caudate lobe [ J ]. Nihon Geka Gakkai Zasshi ,

1988 , 89(1) ：45-54.重要管道;尾状叶起源的肝胆肿瘤，易门静脉或腔静

脉侵犯，易远处转移；肝门部肿瘤也易侵犯尾状叶； 10 Matsui O , Takashima T , Kadoya M , et al. CT anatomy of para-caval

portion of the caudate lobe of the liver[ J]. Nihon Igaku Hoshasen

涉及肝门部的肝胆肿瘤，易侵犯尾状叶胆管[2427]。

841-846.Gakkai Zasshi , 1988 , 48(7) ：

如上肿瘤因素，一般采用完整尾状叶联合半肝切除； 11 Britton RC. The caudate process and portacaval anastomosis [ J ]. 左半肝联合尾状叶切除治疗ml型肝门部胆管癌； Surger Gynecology & Obstetrics , 1962 , 115(2) ：357-358.右半肝联合尾状叶切除治疗mR型肝门部胆管癌； 12 Kogure K , Kuwano H , Fujimaki N , et al. Relation among poral

(二）联合肝切除（包含尾状叶的大肝切除）

Taj Mahal肝切除治疗W型肝门部胆管癌[2]。由于

淋巴结清扫或肿瘤因素，n该类肝切除肝门部解剖一 般采用Glio鞘内解剖法，分离门静脉、肝动脉及 其分支，并保留功能肝的入肝血流和肝管，切除其他

肝外胆管和入肝血流。

2. 尾状叶压迫因素或活体供肝：由于尾状叶压

迫因素加重腔静脉高压，故切除增生的尾状叶降低 门腔分流引发的腔静脉高压[2]。活体左半肝合并 尾状叶左侧部，肝脏体积由原来的29%增大到

32%,提高活体肝移植成功率。PrCVSpiegle叶作为供体 角色之一,的保留和重建分布必要[30]。

综上所述，笔者提出以尾状叶为中心的解剖性 肝切除理念，一是保留了尾状叶，二是术中以此为解 剖标志，真正体现精准肝切除理念。但该理念有待

进一步外科实践，并逐步完善推广。

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(收稿日期：017-04-07)

(本文编辑:薛瑞华）

D].中华腔镜外科杂志（电子版），2017,10(3):

131-135.

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