受理编号： 受理时间：
贵州省施工企业安全生产标准化考核
申
企业名称（章）：
请 表
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填 报 日 期： 年 月 日
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填 表 说 明
一、本表应使用计算机打印，字迹工整，不得涂改。 二、受理编号、受理时间由受理申请的评价单位填写。
三、企业应如实逐项填写，不应有空项。如没有填写的内容请填写
“无”。
四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。 五、本表及附件，一律使用A4型纸打印，不够的可另附页。 六、本表可在贵州省住房和城乡建设厅网站（www.gzjs.gov.cn）下
载后用A4型纸打印。
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承 诺 书
本单位承诺，在参加贵州省施工企业安全生产评价考核中所提交的资料和数据全部真实、合法、有效，复印件和原件内容一致，并对因材料虚假所引发的一切后果负责。
本单位经自我考核评价后认为达到以下等级：
□合格
法定代表人签字：
单位盖章：
年 月—１４—
日
一、企业基本情况
企业名称 企业地址（邮编） 及注册地 营业执照注册号 经济类型 联系人 电话 职务 传真 设立时间 证书编号 企业资质 等级及批 准 时 间 主项： 增项： 手机号码 电子邮箱 安全生产许可证编号 企业法定代表人 企业分管安全生产 副经理 安全生产管理机构 负责人 安全生产管理机构名称 企业总人数 职务 职务 职务 职称 职称 职称 专职安全生产管理人数 近三年来的安全生产 安全生产事故情况： 业绩和事故情况
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安全生产奖励情况： —１６—
二、企业安全生产管理人员名单
序号 姓名 职务 安全生产考核情况 发证单位 发证时间 证书编号
三、特种作业人员名单
序号 姓名 性别 工种 特种作业操作资格证书 考核发证单位 发证时间 证书编号
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