湖南乙类大型医用设备方案

湖南省乙类大型医用设备

配置申请表

（含可行性报告）

申 请 单 位 医疗机构等级 法 人 代 表 设 备 名 称 主 管 部 门

申 请 日 期 年 月 日

湖 南 省 卫 生 厅 编 制

2 0 0 9 年12 月

填 表 说 明

1.本省辖区内凡申请配置乙类大型医用设备的医疗机构，均应填报本表有关栏目并报湖南省卫生厅。

2.表1－6由申请机构填写。

表1：医院业务数据信息以上一年度为准。

表3：为医疗机构申请增配设备时填写，首次申请配置不填。

表5：大型医用设备上岗合格证(含医师、物理师、技师、工程技术人员)，须提供复印件，不含院外、外聘专家。

表6：“医院论证小结”应包含拟选购设备的厂家、设备型号及与其他厂商的同类设备的比较；有无维修能力或维修站；购置经费来源，配套设施的估价，贷款购置的设备有无偿还能力；人员技术力量如何等。

表7：专家评审论证报告由省卫生厅组织和委托的专家组填写，医院不填。

3.本表一式三份。办理完结后，由医疗机构、市（州）卫生行政部门和省卫生厅各存一份。

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表1 申请配置设备和医疗机构基本情况

申 请 设 备 基 本 信 息 中文 设备全称 英文 规格型号 主要辅助设备名称及数量 ① 完全财政拨款 ②部分财政拨款（财政拨款比例 ％） ③自筹(包括国内银行贷款) ④捐赠 ⑤国外贷款 ⑥租赁 ⑦合作经营 ⑧其他 资金来源 拟配置地址 填表人 联系人 联系电话 联系电话 医 疗 机 构 基 本 信 息 2 - -

1. 医疗机构等级： 2. 所有制形式： 全民（ ）集体（ ）民营（ ）外资（ ） 3. 医疗机构类别：综合（ ）专科（ ） 4. 医疗机构性质：营利性（ ）非营利性（ ） 5. 卫生技术人员数： 人 6. 年业务收入 万元 7. 年预算拨款 万元 8. 核定床位 张 9. 实际开放床位 张 10. 床位使用率 % 11. 年门急诊量： 万人次 12. 年出院人数： 人次 13. 年手术人次数： 例 14. 现有同类设备 台，配置许可证号码 15. 医院周围2公里内二级以上医疗机构同类设备配置情况： 3 - -

表2-1 可行性研究报告（第一部分：基本情况分析）

申请配置的必要性和依据 医疗机构基本情况分析：（包括医疗机构的地理位置、经营和财务状况、学科建设规划等） 当地医疗服务需求分析：（包括医疗机构所在地经济社会发展状况、人群健康状况和疾病谱、人群对该设备的医疗服务需求等） 拟配置科室学科和队伍建设情况： 4

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表2-2 可行性研究报告（第二部分：设备的用途和作用）

设备的主要用途和技术发展前景  设备的主要用途：  技术的先进性分析：  技术的可靠性分析：  技术的质量安全性分析： 设备在临床、科研中的作用 6 - -

 设备在临床中的作用：  设备在科研中的作用：

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表2-3 可行性研究报告（第三部分：设备的使用情况分析）

申请设备预期使用情况分析（新配置设备填写） 现有设备情况（更新设备填写，新配置不填） 1. 设备配置许可证号： 2. 设备型号： 3. 设备生产厂家： 4. 设备价格： 万元 5. 设备资金来源： 6. 设备配置日期： 年 月 7. 收费标准 元/次 8. 年经济收入 万元/年 9. 年维修，消耗费用估计 万元/年 10. 年检查治疗人次： 人次/年 11. 每年开机天数： 天/年 12. 每年故障停机天数： 天/年 13. 对拟更新设备的处理方式： 8

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表2-4 可行性研究报告（第四部分：项目投资与效益分析）

项 目 投 资 分 析 项目总投资数额、资金来源、筹资方式及各部分比例： 效 益 分 析 9 - -

1. 使用年限 年 2. 每周使用 小时； 人次； 样品数 3. 收费标准 元/次 4. 年经济收入 万元 5. 年维修，消耗费用估计 万元 6. 计划启用日期 ： 年 月

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表3

申请增配乙类大型医用设备相关情况（首次配置不填）  申请增配X线电子计算机断层扫描装置（CT）: 年门急诊量： 万人次 年出院人数： 人次 年手术人次数： 例 原 台CT年检查量： 例 单机每日使用量： 例 检查阳性率 %  申请增配医用磁共振成像设备（MRI）： 年门急诊量： 万人次 年出院人数： 人次 年手术人次数： 例 原 台MRI年检查量： 例 单机每日使用量： 例 检查阳性率 %  申请增配800毫安以上数字减影血管造影X线机（DSA）： 年门急诊量： 万人次 年出院人数： 人次 年手术人次数： 例 原 台DSA年业务量： 例 单机每日使用量： 例  申请增配医用电子直线加速器（LA）： 年门急诊量： 万人次 年出院人数： 人次 年手术人次数： 例 原 台LA年治疗病人数量： 例  申请增配单光子发射型电子计算机断层扫描仪（SPECT）： 年门急诊量： 万人次 年出院人数： 人次 年手术人次数： 例 原 台SPECT年检查量： 人次 年心脏检查量： 人次 11 - -

表4

配 套 条 件  房屋、水电等条件：  有无排污、放射等问题及解决措施：  零配件、消耗品来源，能否满足要求：  其他特殊要求及解决办法： 12

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