为进一步充分发挥医院评审工作在推动医院落实深化医药 卫生体制改革、健全现代医院管理制度、提高管理水平的导向和 激励作用，在总结前期工作经验的基础上，遵照国家卫健委《三 级医院评审标准》 (2022 年版)，结合实际情况，制定了新一轮 三级医院评审现场检查工作方案。
为做好我院本周期等级医院评审自查及迎评工作，特制订本 方案。
一、指导思想
为全面提高医院管理、医疗服务和科研能力，充分落实“以 患者为中心”和“以健康为中心”的理念，进一步提升医院综合实力， 应用等级医院评审标准作为医院管理的抓手，促进医院高质量持 续发展，通过开展三级医院自评工作，以评促建、以评促改、评 建并举，促进医院全面、协调、可持续发展。
二、工作目标
(一)确保我院顺利通过等级医院评审。
(二) 以《三级医院评审标准》(2022 年版)为依据，认 真学习，逐条梳理，对照细则自查与整改。通过系统、规范、深 入的自查及评审工作，不断加强医院自身建设，全面规范医院管 理，推动医院管理水平和医疗服务质量再上新台阶。
三、组织领导体系 (一)医院评审工作领导小组 组 长：院长
副组长：副院长
成 员：各部门主任
(二)评审办公室
主任：分管领导 成员：
(三)院级督导检查组
1.综合管理组 组 长：
副组长： 成 员：
2.医疗、医技组 外科组组长： 内科组组长： 门诊医技组组长:
成员： 3.护理组
组长： 成员： 4.院感组 组长： 成员： 5.药事组 组长： 成员： 四、工作职责
(一)评审办公室工作职责 1.负责制定我院评审工作责任分工及自查手册，催促各督导- 2 -
组及行政职能部门、临床医技科室按职责权限、条款分工开展自 查梳理工作。
2.不定期组织召开院科两级评审工作专题会议，阶段性总结 自查内容完成情况，安排下一阶段工作任务。
3.通报评审工作发展情况，协调各方面工作，研究解决工作 中存在的具体问题和艰难，保证本周期评审工作有序有效进行。
(二)院级督导检查组工作职责
1.认真梳理学习评审标准及实施细则，履行相关评审工作任 务的组织、检查、督导和落实的职责。
2.按照部门权限及评审职责分工到相关科室进行资料查阅、 调查访谈、现场检查等工作，掌握真实情况，匡助解决艰难，指 导科室工作持续改进。
3.按时完成院级自查工作，对存在的问题形成工作考评报告 送交评审办公室。
五、自查办法
第一部份 前置条款 共设 4 节 28 条评审前置条款。是医院 评审的必备条件，评价医院公益性、依法执业和落实医改等四项 内容，每项含若干条款，为“一票否决”指标，若有一个及一个以 上条款不合格，延缓一年评审。请相关部门对照条款整理，若存 在不合格条款请直接与分管领导及评审办公室联系。
第二部份 定量评价指标 共设 2 章 6 节，其中考核指标 160 条，监测指标 1658 项。内容包括医院资源配置、质量、安全、 服务、 绩效、 DRG 评价、 单病种和重点医疗技术质控等， 使用日 常监测大数据进行考核。此部份根据细则分工，各部门通过自查 进行测算。
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第三部份 现场检查 共设 3 章 30 节 236 条，用于对医院实 地评审以及医院自我管理和持续改进。此部份根据细则分工，各 部门进行自评。
六、工作步骤
(一)学习动员，细化指标
成立等级医院评审领导小组及办公室，制定评审工作实施方 案，召开自评工作动员大会，增强全体员工对等级医院评审工作 重要性和必要性的认识。深入学习评审标准中的各项目标任务逐 条分解，确定责任部门，条款细化到科室，科室人员必须掌握本 科室的评审标准。
(二)自查自评，强化落实
1.各科室对照评审标准及实施细则中的各自分工，逐条逐项 进行自查分析。
2.各科室反复对照评审标准，逐项分析，查找存在的问题， 认真落实实施方案及具体措施。需要医院解决的问题统一报送评 审办。评审办与领导小组协调解决。
3.评审办要定期组织各督查组对照医院评审标准及实施细则 开展自评工作，找出短板、问题、不足，研究具体解决对策并落 实到各科室，各督查组形成自评工作报告，报送评审办公室，由 评审办形成总结报告报送评审工作领导小组。
(三)持续改进，整改提高
1.各责任科室要对照医院评审标准及实施细则对现有工作、 制度、流程、应急预案、 相关人员职责进行全面梳理，及时修订， 汇编成册并贯彻落实。
2.通过医院评审自查工作，不定期召开阶段性自评总结会议，
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实事求是分析自评工作中的问题，对存在的不足，各部门及时协 调解决并限期整改。
3.必要时邀请外院专家进行专题讲座，借鉴评审方法和经验。 七、工作要求
(一)将三级医院评审标准作为日常工作规范，形成常态化、 规范化、标准化的工作流程。
(二)通过此次自评工作，全员统一思想，明确任务，充分 掌握评审标准，查缺补漏，扎实开展各项工作。
(三)坚定信念、更新观念，紧紧抓住质量、安全、管理、 服务四个方面，通过合理规划，建章立制，使职责更加明确，制 度更加完善，监督管理更加到位。
(四)立足新发展阶段，以健全现代医院管理制度为目标， 强化体系创新、技术创新、模式创新、管理创新，推动医院高质 量发展。
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