安-1(五阶段安全文明施工综合评价书)

乐山市建设工程安全文明施工

综 合 评 价 书

证书编号 安编监号 工程名称 工程地点

施工单位 (盖章) 项目经理 安全员

建设单位 (盖章) 监理单位 (盖章)

乐山市建设工程质量安全监督站

说 明

一． 按照《四川省建筑施工现场安全监督检查暂行办法》要

求，建设工程须执行安全生产综合评价。安全监督机构在新建工程项目的施工准备阶段、基础施工阶段、主体施工阶段、装饰装修施工阶段及竣工阶段对该工程实体进行安全评价并签发《乐山市建设工程安全文明施工综合评价书》。建设工程项目施工安全评价结果是施工企业安全业绩证明，也是资质管理、信誉评价、安全文明措施费拨付的依据之一。

二． 施工企业须在建设工程办理了质量安全监督手续后7

日内通知安全监督部门对该工程进行施工准备阶段评价（同时参加安全监督部门主办的开工前安全培训班）。评价前施工企业应对该阶段工程安全生产情况进行自评。在基础验槽时通知监督部门进行基础施工阶段评价。在主体三层、顶层施工时进行主体施工阶段评价（高层建筑每十层还应增加一次）。在装饰装修阶段及竣工阶段通知监督部门进行相应安全评价。

三． 安全生产评价得分70分以下为不合格，70－85分为合

格，85分以上为优良。不合格的施工企业不得进入下一阶段施工，应立即进行整改，符合安全生产条件方可施工。

四．本评价书一式两份，施工企业和监督部门各存一份。

乐山市建设工程安全文明施工阶段评价表

（施工准备阶段）

编号： 工程名称 建设地点 结构类型――层数 竣工日期 负责人 资质等级 项目经理 资质等级 注册证号 监理人员及证号 联系 电话 施工 合同号 联系 电话 工程概况 建筑面积 ㎡ 开工日期 建设单位 （公章） 施工单位 安全员 项目总监 监理单位 施工企业 自评得分 现场围档一图六牌 10分 三通（水、电、路） 15分 办公生活设施 安全生产10分 条件检查 施工组织设计 情况 20分 现场平面布置 10分 安全施工费用协议 10分 安全培训（质安站） 25分 施工企业 检查结论 自评总分 检查项目 质安站 评价等级 质安站 意见 质安站 检查情况 质安站 评价得分 质安站 评价总分 不合格（ ） 合格（ ） 优良（ ） 施工单位 （公章） 自检日期 质安站 安监员： 检查组 检查日期 负责人： 200 年 月 日 200 年 月 日 乐山市建设工程安全文明施工阶段评价表

（基础施工阶段）

编号： 工程名称 建设地点 结构类型――层数 ㎡ 工程概况 建筑面积 形象进度 建设单位 负责人 项目经理 项目总监 联系 电话 联系 电话 联系 电话 施工单位 （公章） 监理单位 检查项目 安全生产管理 20分 文明施工 5分 基坑防护 20分 施工用电 30分 垂直运输机械 10分 施工机具 10分 特种作业人员管理 5分 施工企业 自评总分 施工企业 自评得分 质安站 检查情况 质安站 评价得分 安全生产检查情况 检查结论 质安站 评价等级 质安站 评价总分 不合格（ ） 合格（ ） 优良（ ） 施工单位 （公章） 自检日期 质安站 安监员： 检查组 检查日期 负责人： 200 年 月 日 质安站 意见 200 年 月 日 乐山市建设工程安全文明施工阶段评价表

（主体施工阶段）

编号： 工程名称 建设地点 结构类型――层数 ㎡ 工程概况 建筑面积 形象进度 建设单位 负责人 项目经理 项目总监 联系 电话 联系 电话 联系 电话 施工单位 （公章） 监理单位 检查项目 安全生产管理 10分 文明施工 5分 脚手架 20分 模板工程 10分 三宝四口 10分 施工用电 20分 垂直运输机械 10分 施工机具 10分 特种作业人员管理 5分 施工企业 自评总分 施工企业 自评得分 质安站 检查情况 质安站 评价得分 安全生产检查情况 检查结论 质安站 评价等级 质安站 评价总分 不合格（ ） 合格（ ） 优良（ ） 施工单位 （公章） 自检日期 质安站 安监员： 检查组 检查日期 负责人： 200 年 月 日 质安站 意见 200 年 月 日 乐山市建设工程安全文明施工阶段评价表

（主体施工阶段）

编号： 工程名称 建设地点 结构类型――层数 ㎡ 工程概况 建筑面积 形象进度 建设单位 负责人 项目经理 项目总监 联系 电话 联系 电话 联系 电话 施工单位 （公章） 监理单位 检查项目 安全生产管理 10分 文明施工 5分 脚手架 20分 模板工程 10分 三宝四口 10分 施工用电 20分 垂直运输机械 10分 施工机具 10分 特种作业人员管理 5分 施工企业 自评总分 施工企业 自评得分 质安站 检查情况 质安站 评价得分 安全生产检查情况 检查结论 质安站 评价等级 质安站 评价总分 不合格（ ） 合格（ ） 优良（ ） 施工单位 （公章） 自检日期 质安站 安监员： 检查组 检查日期 负责人： 200 年 月 日 质安站 意见 200 年 月 日 乐山市建设工程安全文明施工阶段评价表

（装饰装修施工阶段）

编号： 工程名称 建设地点 结构类型――层数 ㎡ 工程概况 建筑面积 形象进度 建设单位 负责人 项目经理 项目总监 联系 电话 联系 电话 联系 电话 施工单位 （公章） 监理单位 检查项目 安全生产管理 10分 文明施工 5分 脚手架／吊篮 25分 三宝四口 15分 施工用电 20分 垂直运输机械 10分 施工机具 10分 特种作业人员管理 5分 施工企业 自评总分 施工企业 自评得分 质安站 检查情况 质安站 评价得分 安全生产检查情况 检查结论 质安站 评价等级 质安站 评价总分 不合格（ ） 合格（ ） 优良（ ） 施工单位 （公章） 自检日期 安监员： 检查组 负责人： 质安站 检查日期 200 年 月 日 质安站 意见 200 年 月 日

乐山市建设工程安全生产阶段评价表

（综合评价表）

编号： 表一 工程名称 建设地点 结构类型――层数 竣工日期 负责人 项目经理 项目总监 事故类别 事故等级 形象进度 各次评价平均分 自检得分 序 自检日期 形象进度 自检得分 5 6 7 8 自评等级 联系 电话 安全员 联系 电话 ㎡ 工程概况 建筑面积 开工日期 建设单位 施工单位 （公章） 监理单位 伤亡人数 事故情况 经济损失 序 自检日期 1 2 3 4 发生时间、简要经过和主要责任 施工单位自评意见 工程自评意见： （公章） 法定代表人签名： 年 月 日 表二 监理单位评价 （公章） 意见 法定代表人签名： 年 月 日 建设单位评价 （公章） 意见 法定代表人签名： 年 月 日 序号 1 2 安监机构各次评价记录 3 4 5 6 检查日期 形象进度 检查得分 评价等级 备注 安全生产管理制度 审查情况 各次评价 平均分 工程总体评价意见 工程总体评价等级： （公章） 安监员： 检查组 监督站 负责人： 负责人： 年 月 日

乐山市建设工程施工安全评价申请表

乐山市建设工程质量安全监督站：

由我公司 承建的 工程项目现已施工至 阶段，工地现场已按照相关规范要求完善安全施工措施，具备安全生产条件，现申请 阶段安全评价。

申请单位： （公章） 项目经理： （签名）

项目总监意见： 签 名： 送达人： 送达时间： 联系电话： 签收人： 签收时间： 联系电话：2155085

说明：本表一式两份，施工单位和监督部门各保存一份。