肠梗阻护理计划

附表2:中央广播电视大学护理专业护理计划

科别：普外科 病室：2 床号：3 病案号：080714 入院时间：2008-07-12-10Am 一.一般资料

姓名：王 斌 性别：男 年龄：28 民族：汉 籍贯：甘肃 白银 婚姻：已婚 职业：教师 信仰：无 文化程度：大学 资料来源：患者自述

入院方式：扶入病房 可靠程度：可靠 病历记录日期：

2008-07-12-10Am 入院诊断：粘连性肠梗阻 二、病人健康状况和问题 （一）入院原因和经过

1．主诉：腹痛、腹胀、呕吐伴停止排气排便一天。

2．现病史：患者于入院前一天出现无明显诱因的腹中部疼痛，疼痛呈阵发性绞痛，并出现呕吐，呕吐物为胃内容物。腹胀较明显。同时肛门停止排气排便。起病后，患者不思饮食，精神及休息均差。

（二）现在身体状况

1．饮食、饮水情况：未进食水

2．大小便情况：大便未解，小便量少，色黄 3．睡眠情况：较差，

4．自理程度：不能自理（完全补偿系统） （三）既往身体状况

1．既往病史：一年前在本院有急性阑尾炎手术史。

2．家族史：否认家族有各类传染病及遗传病史；亦无此类疾病史。 3．过敏史：无 4．月经生育史: 无

5．嗜好：无烟酒等不良嗜好。 （四）心理社会状况

1．人格类型：（请在相应的选项上划“√”）

独立√ /依赖 紧张√/松弛 主动√/被动 内向/外向√

2．精神情绪状态：精神较紧张，但情绪相对稳定。

3．对疾病和健康的认识：对本病的诱因及预后有一定的认知。 4．医疗费用支付形式：城镇职工医疗保险 5．适应能力（病人角色）： 6．住院顾虑：是否需要手术治疗

7．主要药物治疗（原则与药物名称）：纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡，应用抗生素防治感染。

三、体格检查（主要阳性体征）视诊：未见明显肠型和蠕动波。触诊：腹中部压痛明显，可触及条索装的团块。叩诊：移浊弱阳性。听诊：肠鸣音亢进，有气过水声及金属音。

四、与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查

1：血液检查：白总分明显升高；血红蛋白、红细胞比容均升高，提示脱水，血液浓缩。 2：血气分析、血清电解质：酸碱失衡、电解质紊乱。 3：X线检查：肠管积气，可见液平面。 五、目前主要治疗及护理

(一)基础治疗：包括胃肠减压，纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡，应用抗生素防治感染。

(二)解除梗阻：有手术治疗和非手术治疗 护理要点

1.评估重点：详细了解患者的各种情况，尤其是腹部手术史。 2.病人及其家属对疾病的认识，对手术有无思想准备。 3.连续观察病人的症状与体征。 4.做好胃肠减压的护理。

5.病人手术名称、伤口情况及引流液的色、量、质。病人术后有何不适、心理反应。 6.病人术后恢复情况，有无并发症，并对可能出现的相应症状与体征进行观察与评估。 7.病人及家属是否已得到肠梗阻疾病的健康指导。 六、护理计划单

日期 2008-07-12-11Am 护理诊断 诊断依据 相关因素 1.疼痛； 1.患者因2.体液不足 3.腹胀 肠梗阻会引起腹痛腹胀等特1.肠腔梗阻。 2.呕吐、肠腔积液， 预期目标 1.疼痛、护理措施 1.胃肠减压 措施依据 1.胃肠减评价 1.腹痛、腹胀减轻； 2.体液维签名 王丽萍 腹胀减轻； 2.注意休息； 压、解痉可2.水、电解质紊乱和酸3.水和营养物质支持;维使腹痛腹胀减轻。 4.有病情殊不适。3.肠内液体和气体潴留。 4.与非手术治疗无效 5.缺乏疾病治疗和碱失衡得以纠正。 3.积极手术，没有发生手术并发症。 4.熟知本病的治疗和护持体液平衡 4.保持合理的体位; 5.积极术前准备。 6.抗生素应用 7.术后认真护理 8.进行相关知识的健康教育 2.良好的身体状况是耐受手术的前提。 3.积极手术是解除病痛持平衡； 3.肠梗阻解除。 4.没有发生潜在并发症 变化可能 2.大量体5.知识缺乏 6.潜在并发症：腹腔感染、肠瘘 液聚集于肠腔、加之不能进食、呕吐患者会严重体液不足 3.本病如果治疗不及时肠坏死。 4.本病术后可有腹腔感染、肠瘘等风险。 的有效办法 5.了解本4.术后认真护理可减少手术并发症 5.健康教育对本病的预防至关重要 病的预防知识 护理知识。 理知识 6.手术后并发症

六、护理计划单

护理日期 诊断 3/6 知识缺乏 缺乏肠梗阻的与缺乏正确的1、患者能够复述有患者能够实施部分自我护理计划。 3/6 焦虑 患者言行中透与对环境、医护疾病预后不了解有关。 5/6 疼痛 肛门停止排气排便。 与术后切口疼痛有关 1、通过手术治疗缓解病人疼痛；2、能够应用放松术有效的缓解切口疼痛。 1、给予采取舒适的体位，用枕头支撑，使患者处于半卧位。半卧位可使腹肌松驰，有助于减轻疼痛的敏感性。2、根据医嘱给予抗生素以控制炎症，改善病情。3、指导掌握放松术，以减轻疼痛。4、在诊断未明确前禁用止痛剂。5、术后切口疼痛不能忍受，影响休息者，遵医嘱可给予止痛剂。6、鼓励患者术后早期活动，以减少炎症粘连。7、避免用力咳嗽增加腹压使切口疼痛，如有咳嗽，可用手按压保护切口，以减轻疼痛。8、观察切口情况，发现应用半卧位可松驰腹肌；抗生素的应用以防切口感染；早期下床活动以促进肠功能恢复正常。 王燕红 患者疼痛减轻、并能应用放松术缓解切口疼痛。 1天内患者焦虑情绪得到缓解。 1、评估患者的需要及缺乏哪能自了解患者存在的健康保健缺陷及误区，放矢。 让患者熟悉环境，了做到胸中有数。 患者能够复述部分自我护理的知识并能够实施部分自我护理。 患者的焦虑情绪得到缓解。 诊断依据 相关因素 预期目标 护理措施 措施依据 评价 名 王燕红 签自我护理知识。 健康指导有关。 关自我护理的知识；2、我护理方面的知识；2、根据患者的了发放宣传小手册。 1、向患者介绍环境、以及大夫和解程度向患者讲解相关疾病的知识；3、做到健康教育有的露出焦虑情绪。 人员不熟悉，对护士、病友；2、向患者介绍治疗方案。 解治疗方案和预后，王燕红 异常，及时处理。 5/6 有体液不足的危险 呕吐、术后禁食。 与禁食水、引流液丢失、、呕吐有关。 1、病人术后生命生征平稳。2、病人的血清、电解质、血红蛋病人尿量、色在正常范围内。4、病人术后粘膜湿润，皮肤弹性好。 1、记录皮肤弹性和粘膜情况。2、通过生命体征、血容记录尿比重及颜色。3、记录呕吐物、引流液数量、颜色4、监测生命体征、出入水量。6、禁食期间补充液体，定量帛血查血生化，维持水、电解质平衡。 量的观察保持体液平衡；通过皮肤粘膜的观察使患者不感到口渴。 王燕红 皮肤弹性和粘膜无脱水迹象。 白等在正常范围内。3、判断血容量有无不足。5、记录24小时6/6 舒适的改变 手术后切口疼痛的刺激。 与腹胀、引流管刺激有关。 1、病人感受到舒适多了。2、腹胀在减轻或缓解。 1、评估、记录腹胀的程度。2、插胃管将胃内容物及液体引出体外，减轻腹胀。3、保持有效负压吸引。4、若腹部手术造成的梗阻，可采用腹部热水袋热敷，肌肉注射解痉药物。5、观察病人的病情变化，是否有肛门排气、排便，如有则或拔出胃管，流质饮食。 腹部热敷可缓解腹痛；胃肠减压可引出胃内容物。 病人腹痛、腹胀消除可采取舒适卧位。 王燕红 六、护理计划单

诊断日期 8、3 护理诊断 诊断依据 1、环境改变。2、1、恐惧感减轻或消1、向病人介绍主管医生、护士病室环境消除病人陌生感、增加病人的能配合治疗睡王成琛 相关因素 预期目标 护理措施 评价 签名 焦虑、 转翻侧， 8.3 8.7 8.7 9.14 舒适的改变 疼痛 体液不足 潜在并发症：感染 感染 不能入睡，长叹短语 呻吟不止，眉头紧皱，身体屈曲 尿少，皮肤干燥，眼窝凹陷，血压下降 口腔粘膜损伤、溃疡有异味。 1.术后1周左右，病人感腹部胀痛。2.腹知识缺乏。3、 对手术的安全和疼痛畏惧有关。 1、与肠内容物不能正常运行或通过有关。2、 与炎性渗出物刺激有关。 1、与长期禁食有关。2、与呕吐引流液丢失有关。 与严重营养不良致机体抵抗力降低有关 手术损伤、渗出物多等因素有关 失。2、尽快适应环境。3、 病人能采病人主诉取有效应付恐惧的方。 （1）病人主诉疼痛减轻或消失。（2） 病 1、病人术后生命体征平稳。2、病人尿量在正常范围内。 1、 病人能够保持基病人的口腔粘膜恢复完整。 正常 信任感和安全感。2、耐心的给病人做本病的健康教育。3、耐心听病人的倾诉、及时答疑解惑。4.做好家属工作解除后顾之忧。 1、 插胃管和导尿管前用石蜡油将管道充分润滑，插管动作要轻柔、熟练，同时要注意无菌操作，对不能合作者可在麻醉后插管。 2 、 耐心听取病人主诉并教授病人应付技巧。3、禁食，胃肠减压，减少胃肠分泌，减少对肠壁的刺激。4、协助病人变换舒服体位，如半卧痛剂，以解除肠道平滑肌痉挛，缓解疼痛。 引流液数量、颜色。4、监测生命体征，判断血容量有无不足。5、记录电解质平衡。 1、拔尿管时防止损伤尿道。2、保持病室安静、整洁、舒适，减少不良抵抗力。 1、 术后鼓励病人早期下床活动，并协助病人完成生活活动。2、做好口腔护理。2 、向病人宣教切口感染的临床表现（红、肿、热、痛、渗血、渗液）。3 术后第1天用碘酊烧灼伤口处，更换创口贴，观察伤口有无异样。4 向病人介绍引流管的目的及重要性，并正确护理腹部引流管。5 密切监测体温、脉搏、呼吸， 当体温>39℃时，应立即给予物理眠佳行受术 病人是否感觉舒适，基本掌握应付措施。 解质维持平衡 术前患者没有发生感染 3天内患者体温恢复正常 王成琛 王成琛 王成琛 王成琛 人能述说疼痛原因。 位，使身体放松，并使惯性渗出物局限，减轻疼痛。5、 遵医嘱使用止1、记录皮肤弹性和粘膜情况。2、记录尿比重及颜色。3、记录呕吐物、术后患者水电24小时出入水量。6、 禁食期间补充液体，定时抽血查血生化，维持水、 本的口腔卫生。2、 刺激。3、遵医嘱应用抗生素治疗。4、遵医嘱给予场外营养，增强患者与机体营养不良、3天内患者体温降至 壁切口红肿，伤口流出粪臭味脓性分泌物 降温，必要时给予药物降温。6、散热后及时给予擦干身体，更换衣裤、床单，避免受凉。7、 遵医嘱积极抗感染并观察其疗效。 8、. 遵医嘱给予营养支持，补充蛋白质或输血，增强机体抵抗力，促进吻合口及切口的愈合。

七、护理记录

日期 3/6 8：30 4/6 4：30 4/6 19：30 5/6 7：30 7/6 8：30 护理记录 患者于以“肠梗阻”收住我科，患者步入病室神志清、精神尚可、营养中等、面色红润，呈痛苦面容，自诉肛门停止排气、排便11天故来我院拟行手术治疗，入院后给予二级护理，并积极给予胃肠减压、清洁灌肠及消炎药物治疗。 患者经入院后给予胃肠减压、清洁灌肠及消炎药物治疗后现自诉腹痛腹胀感稍有减轻但肛门仍未排气便，仍觉恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，定于18：00在腰麻下行：“剖腹探查术” 患者于18：20在腰麻下行剖腹探查术，术中诊断为“肠梗阻”术程须利现安返病室，患者麻醉清醒，切口敷料干燥完好，给患者去枕平卧位待6小时后取舒适体位，并早期下床活动以促进肠功能恢复，遵医嘱给予抗炎、止血、支持药行治疗。 今晨查房患者切口敷料完好无渗血，患者自诉切口疼痛但尚可忍受向患者讲解相关的护理知识，教会患者自我放松的办法以缓解切口疼痛，并嘱患者积极下床活动以促进肠功能恢复。 患者精神尚可，切口敷料于燥完好，肛门已排气便，继遵医嘱续给予消炎支持药物治疗。 患者精神、食欲好，二便正常，皮肤缝线已拆除，切口愈合良好故结账出院。 出院指导： 9/6 11：30 签名 王燕红 王燕红 王燕红 王燕红 王燕红 1、出院后应注意饮食卫生，多吃易消化的食物，不宜暴饮暴食。 2、避免饭后剧烈运动。 3、避免食入易产气食物。 4、保持大便通畅。 5、有呕吐、腹胀、腹痛等不适时应及时就诊。 王燕红

八、出院指导 病因诱因 临床表现 主要治疗 用药指导 饮食指导 功能锻炼 休闲指导 疾病预防 自我调节 八、出院指导 病因诱因 临床表现 主要治疗 腹部手术后，暴饮暴食 腹痛、腹胀、呕吐、停止排气排便 基础治疗：包括胃肠减压，纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡，应用抗生素防治感染。 解除梗阻：有手术治疗和非手术治疗 用药指导 饮食指导 功能锻炼 休闲指导 疾病预防 自我调节 无 注意饮食卫生，多吃易消化的食物，不宜暴饮暴食。 避免饭后剧烈运动。 不宜暴饮暴食，忌饭后剧烈运动。 有腹痛等不适应及时就诊 保持愉快心情

肠内容物不能顺利通过肠腔。 肛门停止排气排便。 手术治疗。 遵医嘱用药。 高蛋白、高热量富含维生素易的易消化的粗纤维食物。 注意休息，避免劳累，饭后忌剧烈运动。 戒烟酒。 防止发生肠粘连。 调节饮食、休息等。