精准扶贫贫困户调查表

精准扶贫贫困户调查表

【篇一：纳雍县“精准扶贫”贫困农户摸底调查表(2014年度)】

纳雍县“精准扶贫”贫困农户摸底调查表（2014年度）

纳雍县 董地乡（镇、街道） （社区） 组

调查时间：2014年 月日 调查人员签名：

【篇二：精准扶贫贫困户遍访调查问卷】

三都水族自治县领导干部遍访贫困户访谈问卷

县 乡（镇） 村 组

访 问 者：姓名单位 职务 被访问者：姓名性别年龄 民族 身份证号

访谈日期： 年 月 日

一、家庭基本情况

（一）家庭成员基本情况

1．您家属于？

□扶贫户□保障户

2．您家有几口人？

□1人□2人□3人□4人□5人及以上

3．您家有几个劳动力（16—60岁）？

□无□1人□2人□3人 □4人及以上

4．家庭劳动力文化程度。

（1）未上学：□1人□2人及以上

（2）小 学：□1人□2人及以上

（3）初 中：□1人□2人及以上

（4）高 中：□1人□2人及以上

（5）中职以上：□1人 □2人及以上

5．您家有没有常年病人或残疾人？

□无□1人□2人□3人及以上

如有，主要是以下哪种病？（单选）：

□高血压（Ⅱ、Ⅲ期） □糖尿病 □心脏病并发心功能不全

□脑血管病后遗症（有严重功能障碍） □慢性中、重度病毒性肝炎 □肝硬化□慢性肾炎 □恶性肿瘤放化疗 □白血病□ □再生障碍性贫血□类风湿性关节炎 □系统性红斑狼疮 □癫痫 □精神障碍 □活动性结核病□脑出血及脑梗塞恢复期 □慢性阻塞性肺气肿 □慢性溃疡性结肠炎 □甲状腺功能减退 □肝豆状核变性 □帕金森氏病 □重症肌无力 □器官移植抗排治疗 □儿童两病（先心病、急性白血病）□妇女两癌（乳腺癌、宫颈癌） □终末期肾病 □重性精神病 □耐多药肺结核 □艾滋病机会性感染 □肺癌 □食道癌 □胃癌 □结肠癌 □直肠癌□慢性粒细胞白血病 □急性心肌梗塞 □脑梗死□血友病a□Ⅰ型糖尿病□甲亢 □唇腭裂 □地中海贫血 □老年性白内障 □儿童先天性尿道下裂 □儿童苯丙酮尿症

6．您家里有几个孩子读书？

□无□1人□2人□3人 □4人及以上

7．是否系留守儿童或空巢老人？

□有留守儿童 □有空巢老人 □不属于

8．您家有几人在外打工？

□无□1人□2人□3人□4人及以上

（二）家庭收支基本情况

9、您家耕地和林地情况（按群众表述的习惯亩填写）？

（1）有耕地 亩，其中田 亩，土 亩

（2）有林地 亩

10．您家每年总收入大约多少（毛收入）？

□2800元以下 □2800-5000元 □5000-8000元 □8000-12000元□12000-15000元□15000-20000元□20000元及以上

11．您家收入来源有哪些？（可多选）

（1）产业发展

□种植业（粮食、经济作物、蔬菜、园林水果、茶叶等） □养殖业（猪、牛、羊、鸡、鸭、鹅、蛋等）

□林业（核桃、板栗、花椒、野生菌、药材、木材、竹子等） □渔业（鱼、虾等）

□加工（白酒、甜酒及其他手工业产品）

（2）务工

□就近务工 □县城打工 □县外省内打工 □省外打工（地点： ）

（3）务工类型

□技术工（如瓦工、木工、焊工、管工、电工、车工等）

□个体劳动者（如开报亭、小吃店、从事家电修理等）

□简单劳动职业者（如一般企业的体力劳动者、各类服务人员、保安人员、清洁工、洗衣工、搬运工等）

（4）其他

□转移性收入（社会救助及优抚补助、国家惠农补贴、政策性奖励等） □财产性收入（资产出租、土地流转、投资收益等）

□其他（请注明：）

12．您家每年总支出大约多少？

□2800元以下 □2800-5000元 □5000-8000元 □8000-12000元 □12000-15000元 □15000-20000元 □20000元及以上

13．您家支出主要用于哪些方面？（可多选）

□生活 □生产□教育□看病 □其他

14．您家的口粮是怎么解决的？

□完全自产，够吃□借或买一点，基本够吃□吃国家季节性粮食救济（每年获救济粮公斤）

15．您家有多少欠债？

□没有□5000元以下□5000元—10000元

□10000—20000元 □20000元及以上

（三）家庭基础设施情况

16．您家吃的是什么水？（可多选）

□没有水 □自来水 □深井水 □水窖水 □地表水 □其他

17．您家的电费是多少钱一度？

□未通电 □0.5元以下□0.5—1元□1—2元 □ 2元以上

18．您家住房的通路情况？

□没有路□通毛路（泥巴路） □通砂石路 □通水泥路

19．您家的住房是什么结构？

□无住房 □杈杈房、茅草房、土坯房 □木板房 □砖混房□钢筋水泥□危房 □其他

20．您家用什么燃料做饭？（可多选）

□煤□煤气□沼气□电□柴□其他

（四）家庭成员社会保障情况

21．您家是否享受农村低保？

□没有享受 享受了（□1人，□2人，□3人及以上）22．您家有几个人参加了养老保险？

□无□1人□2人□3人 □4人及以上

23．您家有几个人参加了新型农村合作医疗？

□无□1人□2人□ 3人 □4人及以上

（五）享受惠农政策情况

24．您家享受过哪些惠农补贴？（可多选）

□粮食直补 □良种补贴 □农资综合补贴 □油菜补贴

□扶贫资金 □能繁母猪补贴 □农机补贴□退耕还林

□全部享受

□培训 □扶贫生态移民搬迁 □危房改造□儿童营养餐 □小额贴息贷款 □其他

25．您家是否是扶贫生态移民搬迁户，如果是，搬迁后，您家获得收入的主要方式是什么？（可多选）

□否 □小城镇就业 □产业园区就业 □重点景区（旅游型）就业 □县城、县城规划区就业□自主创业□其他

二、致贫原因

26．您认为导致您家贫困的主要原因是什么？（可多选）

□缺耕地 □缺资金□缺产业□缺技术□缺劳动力□缺致富办法□交通不便□饮水困难

□家庭成员患重病或残疾□子女上学负担重

□除常规种植、养殖业外，没有其他收入来源

□自然灾害或突发事件 □其他

三、帮扶需求

（1）六个到村到户和六个小康建设

□干部结对帮扶 □种植 □养殖 □乡村旅游 □教育 □培训 □扶贫生态移民 □农村危房改造□农村低保

□新型农村合作医疗、养老保险个人缴费补助

□安全饮水□提高通电质量 □硬化串寨（户）道路 □解决电话或宽带 □村寨建设

（2）您是否愿意改厕改圈? □是 □否

（3）是否愿意人畜分离? □是 □否

【篇三：贫困村扶贫开发情况调查表】

贫困村扶贫开发情况调查表

2 0 1 年表 号： 101

制定机关：广东省扶贫开发办公室

批准机关：

文 号：

有效期至： 被帮扶村名称 村负责人签名

调查人签名 调查日期

注：1.本表由调查员据情在次年1月填写，驻村干部负责网上录入上报。

贫困户扶贫开发情况调查表

表 号：102

2 0 1年 制定机关：广东省扶贫开发办公室 批准机关：

文 号：

有效期至：

被帮扶村名称

调查人签名

被调查户签名

注：本表由调查员在次年1月入户调查填写，驻村干部负责网上录入上报。

贫困户收支情况调查表

2 0 1年（ 半年） 表 号：103

制定机关：广东省扶贫开发办公室

批准机关：

文 号：

有效期至：

2.自产自用农产品按照市场价格0.85折计算金额

注：1.本表由调查员在当年7月和次年1月入户调查填写，驻村干部负责网上录入上报。