放射工作人员申请表

附件二：

编号：

江西省放射工作人员证申请表

申请单位（盖章）：

地 址：

邮政编码：

联系电话：

填表日期：

江西省卫生厅制

填写说明

一、“编号”一栏填写县以上行政区划代码（6位）＋序号(4位0001－9999)：XXXXXX-YYYY。

二、“工作岗位”一栏填写部门、科室、车间、工种等。 三、“职业照射种类代码”按下表填写。 照射源 1核燃料循环 1D 反应堆运行1E 燃料后处理1F 核燃料循环研究1G 2医学应用 3工业应用 4天然源 5其它 诊断放射学2A 牙科放射学2B 核医学2C 放射治疗2D 介入放射学2E 其它2F 工业辐照3A 工业探伤3B 发光涂料工业3C 放射性同位素生产3D 测井3E 加速器运行3F 其它3G 民用航空4A 煤矿开采4B 其它矿藏开采4C 石油和天然气工业4D 矿物和矿石处理4E 其它4F 教 育5A 兽医学5B 科学研究5C 其 它5D 职业照射种类及其代码 铀矿开采1A 铀矿水冶1B 铀的浓缩和转化1C 燃料制造四、“申请类型”一栏填写初次申请、变更等。 五、如申请类型为“变更”，应注明变更内容。 六、“申请人员基本情况一览表”可增加续页。 七、申报本表时需提交以下资料：

（一）申请人《居民身份证》复印件1份及二寸免冠正面半身照片1张（背面注明工作单位和姓名）；

（二）具有相应资质的职业健康检查机构出具的申请人2年以内(新上岗放射工作人员6个月内)经健康检查，符合放射工作人员职业健康要求的证明材料（复印件）1份；

（三）具有相应资质的职业卫生技术服务机构出具的申请人1年以内接受个人剂量监测的证明材料(新上岗放射工作人员除外)（复印件）1份；

（四）申请人经卫生行政部门组织或卫生行政部门指定单位组织的

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放射防护和相关法律法规知识培训合格证明材料（复印件）。

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申请人员基本情况一览表

姓 名

性别 出生 日期 居民身份证号码 从事放射工作时间 工作岗位 职业照射种类代码 申请类型 变更项目 备注 4