姓 名 性 别 户主 年 龄 住 址 民 族 户籍性质 联系方式 家庭住户 变更时间 1、遵纪守法无犯罪。家庭成员积极学法用法，遵守国家和法律、法规；家庭成员无违法犯罪、无参加非法宗教活动和“”等邪教组织。 2、家庭和睦无暴力。尊老爱幼，自觉赡养老人；强化子女道德教育，营造有利于儿童健康成长的家庭环境，无流浪儿童；家庭成员之间男女平等，无暴力行为，和谐美满。 3、安全防范无事故。积极参与社区平安创建，认真做好防火、防盗、防交通事故等家庭安全防范措施，增强自我防范意识，提高自我防范能力，确保家庭成员人身安全及家庭财产安全。 4、生活文明无愚昧。家庭成员崇尚科学，破除封建迷信和陈规陋习；爱护环境，勤俭节约；娱乐方式文明健康，珍爱生命，自觉远离黄、赌、毒。 5、民族团结无纠纷。家庭成员牢固树立“三个离不开”思想，自觉维护民族团结，邻里之间互帮互助，团结友爱，和谐相处。 符合以上条件，请申报。 平安家庭 申报条件 家庭 成员 签字 请16岁以上的所有家庭成员本人签名 申报时间： 年 月 日 社区（村）或单位批准意见 社区（村）或单位：签字、盖章 批准时间： 年 月 日 备注 1.户籍性质是指常住户或者流动户； 2.家庭住户变更时间是指原家庭申报平安家庭后，因其他原因搬走或出租，家庭住户变更时间应及时更改。 平 安 家 庭 申 报 表（2016年版）
街道（乡镇） 社区（村） 辖区单位
高新区（新市区）综治办制
