关于下发《泽头镇卫生院医疗质量与安全管理质控考核方案
（试行）》的通知
医院各科室：
为了提高医疗质量，降低医疗风险，保证医疗安全，促进“标准化”创建工作的全面开展。根据《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《处方管理办法》、《山东省乡镇卫生院规范化建设与管理标准（征求意见稿2015版）》、《医院工作制度》等，以及各种医疗制度、诊疗常规和规范，结合医院工作实际重新修订了《泽头镇卫生院医疗质量与医疗安全考核方案（试行）》，经医疗质量管理小组讨论通过，院长批准，现下发科室，请认真组织学习，按照本标准，结合科室工作特点，修订完善本科医疗质量与安全管理考核方案，并认真执行。
附件：泽头镇卫生院医院医疗质量与安全管理质控考核方案（试行）
2015年03月20日
附件：
泽头镇卫生院医疗质量与安全管理质控考核方案（试行）
总 则
一、医疗质量与安全管理质控工作总目标
坚持“以病人为中心，以质量为核心”，切实提高医疗质量，确保医疗安全，为病人提供安全、有效、优质、满意的医疗服务。
二、强化医疗质量管理组织领导，加强工作改进，使医疗质量不断持续改进。 （一）充分发挥各管理委员会、小组的工作职能
医疗质量管理与安全管理委员会、医院感染管理委员会、临床输血管理委员会、药事管理委员会、病案管理委员会等按照工作制度和职责，定期不定期召开会议，汇报质控工作，研究和解决医疗质量管理中存在的问题，制定整改措施并监督执行。
（二）医院医疗质量控制考评小组人员组成与职责 1、人员组成
组 长：姜燕红（业务副院长）
副组长：吕向阳（院长助理兼医务科主任）、荣伟红（院长助理兼药剂科主任） 成 员：宫云娟（护理部主任）、赵艳红（院感科主任）、孙孝鹏（病房主任）、林治忠（影像科主任）、于燕惠（检验科主任）。
2、医疗质量控制小组职责
（1）医院医疗质量控制小组在院长的领导下，负责本院医疗（临床）、医（药）技等科室医疗质量与安全控制考评工作，按照考核评价细则（考核标准），每月定期不定期对科室开展监督考评工作，考评结果报医院财务科，与绩效工资挂钩。
（2）每月对考评情况进行统计分析、总结评价、信息反馈，编辑医疗质量简报或公示通报，对存在问题的科室提出整改意见，监督整改，追踪整改结果。
（3）抽查各科室的环节质量，提出预防措施并向主管院长或医疗质量管理委员汇报。
（4）每月检查的结果汇总整理后向分管副院长和院长报告，并在每月召开的医疗质量管理委员会报告。
（三）各科室成立医疗质量与安全质控考评小组，任务和职责明确。
科主任是科室医疗质量管理的第一责任人。成立科室质控小组，任务和职责明确。 （1）科室质控考评组人员组成：科主任、护士长、医疗小组长和护理小组长及其他相关医护人员组成。人员少的科室由科室负责人全面负责本科的质量控制与考核工作。 （2）科室要制定健全并修订医疗质量与安全质控制与考核方案，经全科讨论提通过
后，组织实施。科室考评组按照科室的考评方案，每月定期不定期开展质控检查考核，检查考核时发现的问题要督促工作人员及时纠正，检查考核情况要有原始的活动记录。 （3）科室检查考核情况每月进行汇总、分析评价，每月召开一次科室质控考评分析通报会，通报本月质控工作情况，对做得好给予表扬，做的不好给予批评。针对相关职能科室提出的问题和科室检查存在的问题要提出整改措施，督促整改，使科室医疗质量与安全管理工作得到持续改进。科室的考核结果必须与个人绩效待遇分配挂钩。 （4）科室质控组有计划地开展本科人员的医疗卫生法律法规、医德医风与职业道德、质量与安全意识教育，使医务人员做的依法执业、规范执业，树立全心全意为病人服务的思想。教育制定科室“三基、三严”培训计划，并按计划实施培训。
三、考评分值标准
以科室为单位，每月考核总分为折合为100分，考评结果全院排名次，考核分数与科室绩效挂钩（实际绩效数=绩效数×考核分数%）。
1、临床科室考核标准：总计100分。其中，科室自查自纠20分，规章制度落实50分，医疗指标完成20分，病人满意度10分。再将每项标准进行细化，形成考核细则，对各科室实施具体的考核办法。
2、门急诊考核标准：总计100分。其中，科室自查自纠20分，基本记录20分，规章制度落实40分，医疗指标完成8分，工作流程10分，发热门诊、预检分诊2分。再将每项标准进行细化，形成考核细则和具体的考核办法。
3、医技科室考核标准：总计100分。其中，基本情况5分，基础记录10分，规章制度落实40分，医疗指标5分，质量控制10分，技术操作规程10分，科室间意见反馈10分，医疗安全10分。再将每项标准进行细化，形成考核细则，对各医技科室实施具体的考核办法。
4、药剂科考核细则：总计100分。其中，基础记录10分，规章制度40分，行为规范10分，质量控制20分，科间意见反馈10分，医疗安全10分。再将每项标准进行细化，形成考核细则和具体的考核办法。
5、中医、理疗科考核细则：总计100分。其中，基本情况10分，基础记录20分，规章制度医疗指标50分，行为规范10分，医疗安全10分。再将每项标准进行细化，形成考核细则和具体的考核办法。
细 则
一、临床科室医疗质量考核标准 考核项目 分值 考核方法
科室自查 20 科室自查及时性：每月25日以前上报质量管理科，每迟交一天扣2分 科室自查完整性：核对科室质量考核细则，每缺一项扣0.1分，扣完为止。 规章制度 50 检查各科室的规章制度执行情况 医疗指标 20 包括病床使用率、平均住院日、诊断符合率、手术前后诊断符合率、治愈好转率、抢救成功率等，按统计信息资料进行考核，一项指标不达标扣2分，扣完为止。 病人满意度 10 每月发放问卷调查表。病人满意度达90%以上的满分，每下降1%扣2分 完成指令性任务 加分项目 服从安排圆满完成任务的，每人每次加0.5分（以医务科记录为准） 无故不服从安排的，每次扣1分
临床科室自查自纠考核表
自查科室： 自查时间： 自查项目 自查内容 自查情况 各科室诊疗首诊负责制执行情况 常规、技术值班、交接班执行情况 操作规范和查房制度执行情况
规章制度为会诊制度执行情况 考核标准 病例讨论制度执行情况(包括死亡病例讨论、疑 难危重病例讨论、术前病例讨论) 各种文书签字的及时性 参加、组织业务学习、“三基”“三严”培训、考 核及执行情况 开展新技术、新项目是否有论证报告并上报审批 各种记录本建全记录完整包括科主任查房记录 本，疑难病例（术前）讨论记录本，死亡病例讨论记录本，抢救记录本，会诊记录本，转科转院记录本，业务学习记录本，“三基、三严”培训考核记录本，医疗缺陷记录本，交接班记录本，科室全面质量考核活动记录本，科室每月质量通报、分析、整改记录本，各记录本是否及时完整的填写 实施临床路径管理科室，每增加1种病种管理， 加0.1分。 实施病房医疗小组管理，符合要求，有具体的管 理办法，并有效开展工作。加0.1分。 住院病人处理及时，治疗和检查适宜、用药合理。 医务人员临床操作是否规范。 每月发生的不良事件（包括意外、并发症、差错 或事故）和医疗缺陷报告和处理的及时性。 每月发生的医疗争议和医疗纠纷次数，处理情况 手术病人术前准备、术前诊断（鉴别诊断）、手 术适应证、术式、麻醉与输血选择的适宜性，预防性应用抗菌药物等。有创操作的适应症以及术式选择的适宜性 手术分级管理和手术准入管理制度、重大手术报 告、审批管理制度执行情况 辅助检查的及时性和完整性，报告单是否按时限 收入病历，粘贴整齐，病程记录中是否有分析处
理记录。 特殊检查的标准掌握情况 医患沟通制度执行情况。 转科转院制度执行情况 病历是否按规定保管，按时限上交病案室，有无 丢失？有无私自借阅复印病历情况。 临床科室规章制度考核细则
考核科室： 考核时间： 考核 内容 首诊负责首诊医师应严格执行首诊负责制。如有推诿病2 制度 人发生，每次扣5分。 考核方法 分值 考核 情况 得分 值班、交值班不得擅自离岗，医务科或总值班进行不定1.5 接班制度 期抽查，发现一次不得分，并按医院有关规定处理。 科室设立专用交接班记录本，每日需有2次交1.5 接班记录（夜班交白班，白班交夜班），交接班内容包括：危重、手术、新入院、疑难、特殊病人，每漏记一项扣1分，无交接班记录不得分。 查房制度 住院医师每日至少2次，主治医师每日至少13 次，科主任每周至少1次。危重病人、手术病人24小时内应有科主任查房记录，手术病人术前应有主刀医师术前查看病人记录。每缺一次扣5分。采取直接询问病人及抽查病历进行检查。 会诊制度 科室须建立会诊登记本，登记会诊申请时间，1 实到时间，会诊医师签名等，特别在病历中应反映会诊意见执行情况记录。会诊病人应由主管医师负责联系，如因会诊导致病人不满意每
次扣5分。医务科每月检查，无登记本不得分，漏记一项扣2分，病人不满意不得分。 常规会诊应在24小时内完成，延误者每次扣0.5 0.2分. 急重症会诊被邀人员须在10分钟内到位，延误0.5 者不得分 病例讨论死亡病例讨论（死亡1周内）、疑难（入院31.5 制度 日未确诊）危重病例讨论、术前病例讨论应有详细记录，每月检查记录本，无记录本者不得分，记录不全扣0.2分。 病例讨论应在规定的时间内完成，违规者每次1 扣0.5分。 重大抢救重大抢救及特殊病例应填写抢救记录或特殊病3 及特殊病例报告记录，并于24小时内上报到医务科。无例报告制记录者每次扣1分。延误上报者每次扣0.5分。 度 转科转院严格执行转科转院制度。科室应建立转科转院1 制度 登记本，无登记本者不得分。转院病人需经科主任或医疗小组长同意方可转院，转送患者到外院时，要与接收医院医生口头或书面交接，说明已做的检查和已行的治疗，并有接收人员签字记录，未执行不得分。 转科转院漏登者一次扣0.5分，记录不全者一1.5 次扣0.2分。 临床药事科室应建立药品不良反应报告登记本，无登记0.5 管理制度 本者不得分。漏登者一次扣0.1分 不合理用药发生一次扣0.2分，以药剂科检查1 为准。 手术科室应做好围手术期预防性抗生素的应1 用,并建立应用工作流程。未开展者不得分，工
作流程有缺陷者扣0.1分。 临床输血严格掌握临床输血指征，无输血指征输血和未3 管理制度 做输血前检查的不得分,并倒扣1分。输血申请单及输血治疗同意书填写有缺陷的每次扣0.5分。 手术分级严格手术分级管理及技术准入，违规操作者不3 管理制度得分，并追究当事人责任。认真执行手术安全和手术安核查制度和填写手术安全核查表，未按规定执全核查制行者一次扣0.5分。 度 择期手术必须经科主任签字，未签字者发现一1 次扣0.2分。急诊重大手术、致残手术必须由科主任把关审批，并上报医务科。未经科主任审批的不得分，未上报医务科的不得分。 医患沟通首次沟通记录在患者入院后24小时内完成,以1 制度 后病情变化、重要检查时再次沟通,抽查病历为准,运行病历每少一次扣0.2分，终末病历按乙级病历处理。科室每月有一次医患沟通座谈会，未开展的不得分。 未按规定填写知情同意书的不得分，知情同意2 书填写缺陷每次扣1分。 不尊重患者，随意泄露病人隐私的不得分。 0.5 病历管理科室应加强病历管理，落实防盗措施，防止病1 制度 历丢失。防盗措施不到位的不得分 病历如有丢失（按病历管理规定处罚）不得分，1 并立即上报医务科。 科室运行病历未经医务科同意，私自借阅、复1 印的不得分，并追究当事人责任。
临床路径科室成立临床路径实施小组，选择病种，制定2 管理和单临床路径管理，并组织实施，促进医疗服务质病种质量量的持续改进。 控制制度 科室未严格执行者不得分。执行过程中有缺陷 者，每次扣0.5分。 新技术新新技术、新项目的开展需填写新技术、新项目2 项目审核申报表，并写出书面论证报告，报医院，经医制度 院技术委员会讨论审批后方可实施。未执行不得分，执行有缺陷每次扣0.5分。 业务学习科室应建立业务学习和“三基三严”培训考核1 及三基三记录本。无记录本者不得分。 严培训制度 科室每月至少有一次业务学习和“三基三严”1 培训记录，缺一次扣1分。 检查记录本和人员签到本。记录不全或签到表1 造假者，每次扣0.5分。 医疗纠纷科室应制定医疗纠纷处理流程，建立医疗纠纷1 和医疗缺和医疗缺陷登记本。无处理流程扣0.5分，无陷管理制登记本扣0.5分。登记不全扣0.2分。 度 发生医疗纠纷和医疗缺陷未登记者，不得分。 1 医疗质量科室应成立质控小组，职责明确。未成立者不1 检查制度 得分，职责不明确者扣0.5分。 科主任、质控组长按时参加医疗质量检查，不1 服从者不得分。质控考核通报及时向科内传达并做好记录。检查科内医疗质量考核记录本和
签到本，少一项扣0.5分。 科室管理卷宗按要求分类归档整齐规范。不整1 齐规范者扣0.5分。 医保管理冒名顶替住院、挂床等违反规定情况发现一次1 制度 扣1分。造成医院损失或其他不良后果的，按有关规定处理。 临床科室医疗指标考核项目
考核科室： 考核时间： 指标项目 考核方法 分值 考核情况 得分 床位使用率 平均住院日 择期手术前等待时间 甲级病案率 甲级率≥90%，无丙级病历。每下降1%扣0.54 分，发生丙级病历的此项不得分，并按病历管理规定处理。 处方合格率 处方合格率≥90%。每下降1%扣0.2分，扣2 完为止 择期手术前等待时间≤3天，每超过一天扣1 0.1分。 ≤9天。每超过一天扣0.1分，扣完为止 1 ≥60%。每下降1%扣0.1分，扣完为止 2
入出院诊入出院诊断符合率≥85%。每下降1%扣22 断符合率 分，扣完为止 手术前后诊断符合率 临床与病理诊断符合率 危重病人抢救成功率 手术标本送检率 药占比 内科26%，外科24%，每增加1%扣0.2分，3 每下降1%加0.2分，扣完为止 应达100%。每下降1%扣0.2分，扣完为止 1 ≥80%。每下降1%扣0.2分，扣完为止 1 ≥50%。每下降1%扣0.2分，扣完为止 1 ≥90%。每下降1%扣0.2分，扣完为止 2
二、门急诊医疗质量考核标准 考核项目 科室自查 分值 20 考核方法 科室自查及时性：每月20日前上报医务科，每迟交一天扣2分 科室自查完整性：核对自查表，每缺一项扣10分 基础记录 30 检查门诊就诊登记本、观察病历、处方、检查申请单、药品不良反应记录、120出诊记录等，漏登一项扣0.5分 规章制度 30 检查门急诊规章制度执行情况
发热门诊、肠道门诊 10 医疗指标 完成指令性任务 10 加分项目 发热门诊、肠道门诊管理符合规范 以统计信息指标来考核 服从安排圆满完成任务的，每人每次加0.5分（以医务科记录为准） 无故不服从安排的，每次扣1分
门急诊医疗质量考核细则 考核时间： 考核 项目 考核 内容 考核方法 分值 考核 情况 得分 检查门急门诊75%人员相对固定，轮转人员轮2 基本诊工作人转时间不短于3月。 情况 员 急诊值班医师、护士具有执业资格，3 医龄3年，护龄2年以上。违规者一次扣0.5分 门诊就诊每月定期或不定期检查，无登记本者15 登记本、不得分，漏登一例扣0.5分，登记不观察病全每缺一项扣0.1分。门诊癌症疼痛历、检查和中、重度慢性疼痛患者长期使用麻 基础申请单、醉药品和第一类精神药品时应按规记录 120出诊定建立相应病历。未按规定执行一次记录 规 章 制 扣1分。 首诊负责首诊医师应严格执行首诊负责制，如3 制度 有推诿病人发生，不得分，并按医院有关规定处理 值班、制值班不得擅自离岗，以病人投诉，医2 度 务科或总值班抽查，脱岗不得分，并按医院有关规定处理。 二、三线值班医师，保持信息畅通，2 随叫随到，违反者一次扣1分，并按医院有关规定处理。 交接班制值班人员应按时到岗接班，作好交接2
度 度 班记录，违反者一次扣1分 会诊制度 院内急会诊必须在1分钟内到达，违3 反者一次扣1分。医师外出会诊需经医务科同意，并填院外会诊派出单，违反规定的发现一次扣1分，并按卫生部相关规定处理。出现不良后果责任自负 院前急救120值班人员负责接收调度指令，接1 工作制度 到指令后按规定时间内出车，并做好记录。违反者一次扣0.5分 保持120电话畅通。违反者一次扣0.51 分 做好出诊记录，特别是抢救病人的抢1 救记录和交接记录。无记录者不得分，记录不全的一次扣0.2分 转院转送严格执行转院制度，需转院病人必须2 制度 经科室负责同意，并对患者做好妥善安排，防止转院途中病情加重和危及生命 转送患者到外院时，要与接收医院医1 生口头或书面交接，说明已做的检查和已行的治疗，并有接收人员签字记录。违反者一次扣0.5分 危重病人积极组织急危重症患者抢救，严格执2 抢救制度 行抢救制度和抢救流程。违反者一次扣1分 作好各种救治和抢救记录，并规范书1 写。无记录者不得分，记录不全的一次扣0.5分 “四”合即合理检查、合理治疗、合理用药、3 理制度 合理收费。检查门诊病人的检查报告单和处方等。不合理者一次扣0.5分
急诊急救有培训计划、考试、考核记录本和签3 及三基三到本。每月至少组织一次培训。无记严培训制录本和签到本不得分，未组织培训者度 不得分，记录不全和签到本造假者一次扣0.5分 救护车管救护车一律停放在指定位置，未经院1 理制度 部批准不得停放他处。违反者一次扣0.5分 定期做好救护车的维修、保养和清1 洁，保持车况良好，安全行驶。违反者一次扣0.5分 仪器设备仪器设备要明确专人管理，定期保养2 消毒管理和维护，并建立使用记录。无使用记制度 录者不得分。未明确专人管理者扣0.5分。 急救药指定专人负责，每日交接，完好率达3 品、器材100%，保证急诊工作的良好运行。未检查准备指定专人管理，完好率未达100%，不制度 得分。 医疗纠纷科室应制定医疗纠纷处理流程，建立2 和医疗缺医疗纠纷和医疗缺陷登记本。无处理陷管理制流程扣0.5分，无登记本扣0.5分。度 未及时上报按医院规定处理。 医疗质量科主任、质控组长按时参加医疗质量2 检查制度 检查，不服从者不得分。质控考核通报及时向科内传达并做好记录。检查科室质量考核通报、分析、整改记录本和签到本，少一项扣0.5分。 医保及新认真执行医保及新农合制度。违反规2 农合管理定，一次扣0.5分。造成医院损失或制度 其他不良后果的，按医院规定处理。 门诊诊疗应规范、简化、高效。单个窗口排队1
流程 等候人数少于15人，等候时间每窗口不超过1分钟。违反者一次扣0.2分 急危重症制定急危重症抢救流程。未制定者不1 抢救流程 得分。 工作120工作制定规范的120工作流程。未制定者1 流程 流程 不得分，流程有缺陷者扣0.2分 院前急救制定院前急救工作流程，并认真执1 工作流程 行。未制定者不得分，执行中有缺陷者每次扣0.2分 急救医制定急救医师急救运行流程和急救1 师、护士护士急救运行流程。未制定者不得工作流程 分，执行中有缺陷者每次扣0.2分 突发事件制定有突发公共卫生事件应急救援1 处置报告预案和处置报告流程。未制定者不得流程 分，执行中有缺陷者一次扣0.5分 急诊急救制定绿色通道工作流程。特别是体现2 绿色通道院前到院内、急诊入院、抢救、手术工作流程 的快速处理和无缝衔接的过程。急诊手术、急诊入院、转诊流程合理，任一流程不超过20分钟。未制定流程者不得分，执行中有缺陷者一次扣0.5分 突发意外制定有等待就诊病人出现病情变化2 紧急处理时的抢救方案和处理流程，并组织医流程 务人员进行演练。未制定预案的不得分，未组织演练的扣0.5分，医务人员掌握不熟练的每人扣0.2分 发热发热门专人管理。工作流程和消毒管理符合2 门诊、诊、预检有关规定。违反者一次扣0.2分。工管理 分诊 作人员应作好发热病人的登记。漏登一例扣0.2分，登记不全扣0.1分
处方合格≥90%。每下降1%扣0.1分，扣完为2 率 止。 麻精药品麻醉药品、一类精神药品应达100%。2 处方合格每下降1%扣2分。二类精神药品应≥率 90%。每下降1%扣0.1分，扣完为止 门诊诊断≥85%。下降1%扣0.5分，扣完为止 1 与出院诊 医疗断符合率 指标 急诊病人≥80%。每下降1%扣0.5分扣完为止 1 抢救成功率 门诊输液每发生一例扣0.5分，扣完为止 反应发生率 药品占总≤40%。每上升1%扣0.1分，扣完为1 费用比例 止
门急诊医疗质量自查表 自查时间： 自查项目 基础记录 自查内容 检查门诊就诊登记本是否漏登 检查门诊观察病历书写情况 处方书写情况 检查报告单书写情况 检查120出诊记录情况 规章制度 有无推诿病人情况发生 有无脱岗现象发生 有无违反会诊制度的情况发生 有无违反院前急救制度的情况发生 有无违反转院转送制度的情况发生 急危重症抢救制度的执行情况 自查情况 1
三基三严培训情况 救护车管理制度执行情况 仪器设备管理情况 急救药品急救器材完好率 医保、新农合制度执行情况 医疗缺陷上报、处理情况 工作流程 各种流程制定和完善情况 执行中有无缺陷 发热门诊、肠发热门诊、肠道门诊管理是否符合规范， 道门诊 医疗指标
三、医技科室医疗质量考核标准 考核项目 基本情况 基础记录 规章制度 技术操作规程 质量控制 医疗指标 科间反馈 医疗安全 分值 5 考核方法 检查各医技科室的基本情况，以及检查各科室执业情况 能有效开展工作 危重病人抢救成功率 门诊输液反应发生登记报告例数 10 检查各科室各种记录 40 检查各科室规章制度执行情况 10 检查各科室技术操作规程是否规范 10 检查各科室的质量控制情况 5 检查各科室的工作量和工作效率 10 检查各医技科室与临床科室之间的协调情况 10 检查各医技科室医疗纠纷和有效投诉的情况 完成指令性任务 加分服从安排，圆满完成任务的每人每次加0.5分（以医务项目 科记录为准），无故不服从安排的，每次扣1分 1、检验科医疗质量考核细则 考核时间： 考核项目 有无超范围开展检查 1 考核内容和方法 分值 考核 情况 得分
基 本 情 况 人员资质准入 实验室所使用的仪器，试剂和械材应当符合国家有关规定。抽查仪器、试剂与器材的相关材料 1 1 （5） 实验室有相关的生物危险标志，洗手装置符合有关规定要求。 检验仪器、检验项目和对临床检验结果有影响的辅助设备，应定期校准。未进行校准者不得分 基 础 记 录 仪器校准、保养有完整记录，无记录者不得分，记录不全扣0.5分 冰箱、温箱工作日有记录，无记录者不得分，不按规定记录的一次扣0.2分 实验室室内质控和室间质评有完整记录，无1 1 2 2 2 （10） 记录者不得分，记录不全扣0.5分 室内质控记录，空间质评记录和实验原始记录应保存2年，以备查阅，未保存者不得分。 有危急值报告处理记录，无记录者不得分，漏记1次扣0.5分 规 章 制 度 坚守岗位。依据总值班检查、科室反馈，脱岗1次扣0.2分，并按医院有关规定处理。 危急值报告制度，依据医院质控组检查和临床科室反馈，检查记录本。未执行、无记录的不得分，执行不到位的扣0.5分 临床实验室应建立各项规章制度、技术规范4 4 4 2 2 （40） 和标准，未建立不得分，制度不健全扣0.5分 各级人员的岗位职责明确，不明确的不得分 差错缺陷登记报告制度。发生差错缺陷应及时汇报并填写在“科室缺陷差错登记本”上，不汇报者不得分，无差错缺陷登记者不得分 值班与交接班制度，查记录本，缺1天扣0.14 4 4
分 业务学习和“三基三严”培训计划、考试、考核记录，每月培训一次，每年至少考核一次，查记录本和签到本，每少1次扣0.5分 质量追踪，疑难病例讨论回访登记制度，科室应建立回访登记本，并有记录、有分析无登记本者不得分，记录或分析不全扣0.5分 严格执行检验报告审核制度，执行有缺陷的扣0.5分 开展新技术、新项目的申报审核制度，未执行者不得分，执行有缺陷的扣0.5分 技 术 操 作 规 程 有临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程。未制定规程的不得分。规程有缺陷的扣0.5分 组织实施临床检验分析前质量保证措施，包括患者准备、标准采集、标本储存、标本运送、标本接收等标准操作规程。未制定规程的不得分，规程有缺陷的扣0.5分 临床检验报告签发，登记统计工作。检查各2 2 2 4 4 4 4 （10） 种报告登记本，无登记本者不得分，报告不完整、不准确的一次扣0.2分 制定废弃物的处理规程，未制定的不得分，规程有缺陷的扣0.5分 实验室和所有开展的检验项目回报时限有明确规定，无规定的不得分，规定有缺陷的扣0.5分 仪器校准、保养应有操作规程。未制定规程的不得分，规程有缺陷的扣0.5分 科室每月传达质控考核通报，检查会议记录本和签到本。未传达者不得分。签到本造假者扣0.5分。制定质量管理考核细则，建立质控小组及生物安全管理小组。未制定质量3 1 1 2
质 量 控 制 管理及手物安全管理考核细则的不得分，未成立质控小组及生物安全管理小组的不得分。质控小组及生物安全管理小组每月有活动记录，每半年有一次质量分析评价。无记录者不得分，少1次活动记录扣0.2分 1 （12） 室内质量控制，应有质控记录或质控图，无者不得分，质控记录有缺陷的扣0.5分 室间质量评价，参加市级以上的室间质评，未参加者不得分。 室间质评不合格时，应查明原因，分析原因，制定整改措施。未查明原因、无分析、无整改措施不得分。 检验报告质量。书写项目齐全，内容规范，姓名、性别、年龄、住院病历号或门诊病历号、标本类型、检验项目无错误，无污染、无残缺，操作者、审核者签全名。未按规定书写，缺一项扣0.2分 常规检验项目应24小时内出报告，未按规定出报告的，发现1次扣0.2分。严格执行报告收发审签制度，缺一项扣0.2分 提供24小时急诊检验服务。标本采集应及时准确，急诊检查处理及时率应达100%，发现不及时者1次扣0.5分 科间反临床科室和其他科室的意见和投诉。发放医1 1 3 1 2 10 馈(10) 技科室调查表。非常满意10分，满意9分，较满意6，不满意不得分。 医疗安医疗纠纷投诉反馈情况考核：发生医疗纠纷10 全（10） 和有效投诉的1次扣0.5 分，发生纠纷不及时上报医务科的1次扣0. 5分
2、放射科医疗质量考核细则 考核时间： 考核项目 基 本 情 况 有无超范围开展放射诊疗工作 人员资质， 设备仪器是否符合国家有关规定，有无射线装置使用许可证 2 考核内容和方法 分值 2 2 2 考核情况 得分 （10） 防护措施符合规范，射线有害标示明显，无标示者不得分，标示不明显的扣0.5分 科室引导标示清楚，病人能知晓。不清楚的不得分 基 础 记 录 有临床随访记录本（或称影像-临床联合读片记录本），有晨间读片记录本，并记录完整。无记录本者不得分，记录不全者扣0.5分 有专人统计分析和记录与临床病例有关的诊2 3 2.5 （10） 断符合率。无记录本不得分，记录不全扣0.5分 有专人统计分析和记录影像阳性率，并制定改进措施。无记录本者不得分，记录不全扣0.5分 有剂量、基准的监测与校正记录。无记录本者不得分，记录不全扣0.5分 有常规、急诊的医学影像专业服务项目清单，无清单不得分，清单内容不齐全扣0.5分 坚守岗位，依据医院质控组，总值班检查，各科室反馈，脱岗1次扣4分，并按医院相关规定处理 各级人员的岗位职责明确，不明确的不得分 值班、交接班制度，检查记录本，无记录本者不得分，记录不全每缺1天扣0.1分 登记、统计制度，检查登记本，无登记本者不2 2 2 4 2 2 2.5
规 章 制 度得分，每漏1项扣0.1分 制定质量管理制度，操作规程和质量控制标准。未制定的不得分，制度有缺陷的扣0.5分 4 4 （40） 读片会诊制度：每日组织晨间读片（节假日除外），对投照技术和诊断意见有记录。检查记录本缺1天扣0.1分 科主任（或专业负责人）主动征求临床意见制度，每月1次，并有详细记录。检查记录本，无记录本者不得分，记录不全扣0.2分 开展新技术、新项目申报审核制度。未执行者不得分，执行有缺陷的扣0.2分 差错缺陷登记报告制度。发生差错缺陷应及时汇报并填写在“科室缺陷差错登记本”上，不汇报者不得分，无差错缺陷登记者不得分 业务学习和“三基三严”培训制度，每月至少1次，检查记录本和签到本，未执行者不得分，签到本造假者扣0.5分 开展临床随访或影像-临床联合读片会有疑难病例的科内集体讨论或科间会诊制度，并有记录。未开展者不得分 有影像报告的分级审核及签字制度，未建立制度者不得分，执行有缺陷扣0.5分 出现错误的诊断报告时有上级医师的更正重新报告及签字制度。未建立制度者不得分，执行有缺陷时扣0.5分 技 术 操 作 规 制定投照技术操作规程，未制定的不得分，规程有缺陷的扣0.5分 制定CT技术操作规程，未制定的不得分，规程有缺陷的扣0.5分 有影像资料保存、使用工作流程，未建立流程4 2 2 4 3 2 3 2 2 2 范（10） 的不得分，执行有缺陷的扣0.5分
制定放射防护措施，工作人员定期体检，并建立健康档案。未制定防护措施的不得分，未定期参加健康体检的每人扣0.2分 制定保护患者隐私的措施，未制定措施的不得分，执行有缺陷的扣0.2分 借片工作流程，未制定流程的不得分，执行有缺陷的扣0.2分 质 量 控 制建立质控小组，每月有1次活动记录，每半年有1次质量分析评价，并有改进措施。改进措施不到位的扣0.5分 。记录有缺陷的扣0.2分 。未建立质控小组的不得分。每月传达质2 1 1 3 （10） 控考核通报，检查科务会记录本和签到本，未传达者不得分，签到本造假者扣0.5分 放 报 射 告 报 及 告 时 急诊影像检查结果报告时间≤30分钟，每超过30分钟1例扣0.2分 常规影像检查结果报告时间≤2小1 1 质 、 时，每超过2小时1例扣0.2分 量 准 大型影像设备（CT/MRI/DSA）、各种确 影像检查、核医学检查结果报告时1 、 间≤48小时，每超过48小时1例规 范 常规报告履行复核双签字，未执行的发生1次扣0.2分 提供24小时急诊服务，急诊检查不及时者1次扣0.5分 科间反临床科室和其他科室的意见和投诉。发放医技10 2 2 扣0.2分 馈（10） 科室调查表。非常满意10分，满意9分，较满意6，不满意不得分。 医疗安医疗纠纷投诉反馈情况考核：发生医疗纠纷和10 全（10） 投诉的1次扣 1分，发生纠纷不及时上报医
务科的1次扣1分 3、特检科室（功能科）医疗质量考核细则 考核时间： 考核项目 基 本 情 况 有无超范围开展工作 人员资质 设备仪器符合国家有关规定， 有禁止行胎儿性别鉴定的标示。无标示者不得分 考核内容和方法 分值 1 1 1 1 1 考核 得情况 分 （5） 科室引导标示清楚，病人能知晓。不清楚的不得分 基 础 记 有临床随访记录本。无记录本者不得分，记录不全者扣0.5分 有专人统计分析和记录与临床病例有关的诊断2 2 录（5） 符合率。无记录本不得分，记录不全扣0.5分 有专人统计分析和记录B超检查阳性率。无记录本者不得分，记录不全扣0.5分 行为规工作人员上班应衣帽整齐，佩戴工作牌。违规1范（5） 次扣0.5分 接待病人态度和蔼，说话文明，有礼貌，保护病人隐私。违规1次扣0.5分 规 章 有常规、急诊的医学影像专业服务项目清单，无清单不得分，清单内容不齐全扣0.5分 坚守岗位，依据医院质控组，总值班检查，各科室反馈，脱岗1次扣0.2分，并按医院有关规定处理 各级人员的岗位职责明确，不明确的不得分 值班人员应信息畅通，随叫随到，违反者一次扣0.2分，并按医院有关规定处理 登记、统计制度。检查登记本，无登记本者不得分，每漏1项扣0.5分 制定质量管理制度，操作规程和质量控制标准。2 2 2 2 2 2 2.5 2.5 1
制 度未制定的不得分，制度有缺陷的扣0.5分 质量追踪、疑难病例讨论随访登记制度。检查记1 （20） 录本。无记录本者不得分，记录不全扣0.5分 科主任主动征求临床意见制度，至少每月1次，并有详细记录。检查记录本，无记录本者不得分，记录不全扣0.5分 开展新技术、新项目申报审核制度。未执行者不得分，执行有缺陷的扣0.5分 差错缺陷登记报告制度。发生差错缺陷应及时汇报并填写在“科室缺陷登记本”上，不汇报者，无差错缺陷登记均不得分 业务学习和“三基三严”培训制度，每月至少1次，检查记录本和签到本，未执行者不得分，执行有缺陷扣0.5分 有疑难病例的科内集体讨论或科间会诊，并有记录。未开展者不得分,记录不全的扣0.5分 有影像报告的分级审核及签字制度，未建立制度者不得分，执行有缺陷扣0.5分 出现错误的诊断报告时有上级医师的更正重新报告及签字制度。未建立制度者不得分，执行有缺陷时扣0.5分 技 术 操 作 规 范 制定黑白B超、心电图技术操作规程，未制定的不得分，规程有缺陷的扣0.5分 制定彩超技术操作规程，未制定的不得分，规程有缺陷的扣0.5分 有图像资料保存、使用工作流程，未建立流程的不得分，执行有缺陷的扣0.5分 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 （10） 制定脑血流图、动态心电图、动态血压技术操作规程。未制定者不得分。执行有缺陷的扣0.5分 制定保护患者隐私的措施，未制定措施的不得分，执行有缺陷的扣0.5分 2
质 量 控 制建立质控小组，每月有1次活动记录，每半年有1次质量分析评价，并有改进措施。未建立质控小组的不得分，无活动记录本者不得分，改进措施不到位的扣0.5分 ，记录有缺陷的扣0.2分 。 3 （10） 每月按时传达质控考核通报，检查科务会记录本和签到本，未传达者不得分，签到本造假者扣0.5分 报告质量：报告应及时、准确、规范。急诊检查3 结果报告时间≤30分钟。每超过30分钟一例扣0.5分。常规检查结果报告时间≤2小时。每超过2小时一例扣0.5分 提供24小时急诊服务，急诊检查不及时者1次扣0.5分 科间反临床科室和其他科室的意见和投诉。发放医技科馈（2） 室调查表，非常满意10分，满意9分，较满意6，不满意不得分。 医疗指工作效率：检查出报告时间.符合规定、及时准2 2 1 标（1 ） 确的满分，不及时准确的发生1次扣0.5分 医疗安医疗纠纷投诉反馈情况考核，发生医疗纠纷和有全（1） 效投诉的1次扣0.5 分，发生纠纷不及时上报医务科的1次扣1分 4、医院药剂科医疗质量考核细则 考核时间： 考核 项目 考核内容和方法 分值 麻醉药品和精神药品管理记录应规范准确。无记录3 本者不得分，记录不规范扣1分 建立药物咨询和合理用药建议记录。无记录本者不3 考核情况 得分 1 基础记得分，记录不全扣0.5分 录（10） 药品验收入库记录规范。无记录者不得分，记录不2
全扣0.5分 药品保管出库记录规范。无记录者不得分，记录不2 全扣0.5分 工作人员上班衣帽整齐，佩戴工作牌。未按规定执5 行为规行1次扣0.5分 范（10） 非药剂科人员不得随意进入药房。违反者一次扣0.55 分 制定各类人员工作制度和职责。未制定者不得分 4 严格执行值班交班制度,脱岗不得分，并按医院相关4 规定处理 建立卫生制度,保持药房清洁卫生，药品摆放整齐规4 范。违反者一次扣0.5分 严格执行处方质量管理制度。对每张处方进行审查，6 规章制缺陷处方每张扣0.1分，并统计上报质控办，并反度（40） 馈临床。 严格执行麻醉药品和精神药品管理制度。做到双审6 查率100%，双签字率100%，合格率100%，缺陷登记率100%。对缺陷处方及时反馈临床，不允许有不合格的麻醉药品和精神药品处方出现。违反者不得分。 严格执行药品验收入库制度。违反者不得分。 严格执行药品保管出库制度。违反者不得分。 4 3 严格执行效期药品管理制度。有过期药品不得分，3 并按医院相关规定处理。 三基三严培训制度。每月至少一次学习培训。无记3 录者不得分，签到本造假者每次扣0.5分。 差错缺陷登记报告制度。无登记本者不得分，发生3 差错未登记者一次扣0.5分。
建立质控小组，每月有1次活动记录，每半年有110 次质量分析评价，并有改进措施。未建立质控小组的不得分，无活动记录本者不得分，改进措施不到 质量控位的扣0.5分 ，记录有缺陷的扣0.2分 。每月及制（20） 时传达质控考核通报，检查科务会记录本和签到本，未传达者不得分，签到本造假者扣0.5分。 无过期药品、无霉变、虫咬药品。违反者不得分。 5 发错药，及时发现未产生后果的一次扣0.5分，造5 成不良后果的不得分，并按医院相关规定处理。 科间反临床科室和其他科室的意见和投诉。发放医技科室10 馈（10） 调查表，非常满意10分，满意9分，较满意6，不满意不得分。 医疗安医疗质量投诉反馈情况考核：投诉1次扣1分，发10 全（10） 生纠纷不及时上报的不得分。
四、口腔科医疗质量考核细则
考核科室： 考核时间： 考核项目 基 本 情 况 （10） 设备仪器符合国家有关规定 2.5 人员资质 2.5 无超范围执业 考核内容和方法 分 考核情得分 值 况 2.5 科室引导标示清楚，病人能知晓。不清楚的不得分 2.5 基 础 记 每月定期或不定期检查门诊就诊登记本、观察病历、20 处方、辅助申请单等，漏登一例扣0.5分，登记不全每缺一项扣0.2分，辅助申请单未按要求书写每
录 （20） 行 为 规 范 （10） 规 章 制 度 张扣0.5分。 工作人员上班应衣帽整齐，佩戴工作牌。违反规定1次扣0.5分 接待病人态度和蔼，说话文明，有礼貌，保护病人隐私。不遵守规定的1次扣0.5分 5 5 首诊医师应严格执行首诊负责制，如有推诿病人不5 得分，并按医院有关规定处理 坚守岗位，依据医院质控组，总值班检查，各科室反馈，脱岗不得分，并按医院有关规定处理 各级人员的岗位职责明确，不明确的不得分 5 5 严格执行会诊制度。院内急会诊必须在10分钟内到5 达，违反者一次扣1分。医师外出会诊需经医务科同意，并填院外会诊派出单，违反规定的发现一次（50） 扣1分，并按卫生部相关规定处理。出现不良后果责任自负 开展新技术、新项目申报审核制度。未执行者不得分，执行有缺陷的扣0.5分 差错缺陷登记报告制度。发生差错缺陷应及时汇报并填写在“科室缺陷差错登记本”上，不汇报者不得分，无差错缺陷登记者不得分，投诉一例扣0.1分。 业务学习和“三基三严”培训制度，每月至少1次，5 检查记录本和签到本，未执行者不得分，执行有缺陷扣0.5分。 认真执行医保及新农合制度。违反有关规定不得分，5 造成医院损失或其他不良后果的，按有关规定处理。 处方合格率≥90%。每下降1%扣0.1分，扣 完为止。 麻醉药品、一类精神药品处方合格率应达100%。每下降1%扣0.2分。二类精神药品 5 2 5 5
≥90%。每下降1%扣0.1分，扣完为止 药品占总费用比例≤40%。每上升1%扣0.1 分，扣完为止 医疗安医疗纠纷投诉反馈情况考核，医疗质量投诉的1次全（10） 扣0.5 分，发生纠纷不及时上报不得分，并按医院有关规定处理
五、中医、理疗科医疗质量考核细则
考核科室： 考核时间： 考核项目 基 本 情 况 （10） 设备仪器是否符合国家有关规定 2.5 人员资质 2.5 执业范围 考核内容和方法 分值 2.5 考核情况 得分 10 3 科室引导标示清楚，病人能知晓。不清楚的不得分 2.5 基 础 记 录 （20） 行 为 规 范 （10） 工作人员上班应衣帽整齐，佩戴工作牌。不遵守规定的1次扣0.5分 接待病人态度和蔼，说话文明，有礼貌，保护病人隐私。不遵守规定的1次扣0.5分 5 5 每月定期或不定期检查门诊就诊登记本、观察病历、20 处方、辅助检查申请单等，无就诊登记本者不得分，漏登一例扣0.5分，登记不全每缺一项扣0.2分，辅助申请单未按要求书写每张扣0.5分。
规 章 制 度 首诊医师应严格执行首诊负责制.如有推诿病人发5 生不得分，并按医院有关规定处理。 坚守岗位，依据医院质控组，总值班检查，各科室反馈，脱岗1次扣0.5分 各级人员的岗位职责明确，不明确的不得分 5 5 严格执行会诊制度。院内急会诊必须在10分钟内到5 达，违反者一次扣1分。医师外出会诊需经医务科（50） 同意，并填院外会诊派出单，违反规定的发现一次扣1分，并按卫生部相关规定处理。出现不良后果责任自负 开展新技术、新项目申报审核制度。未执行者不得分，执行有缺陷的扣0.5分 差错缺陷登记报告制度。发生差错缺陷应及时汇报并填写在“科室缺陷差错登记本”上，不汇报者不得分，无差错缺陷登记者本不得分 业务学习和“三基三严”培训制度，每月至少1次，5 检查记录本和签到本，未执行者不得分，执行有缺陷扣0.5分 认真执行医保及新农合制度。违反有关规定的，发5 现一次扣0.5分。造成医院损失或其他不良后果的，按有关规定处理。 处方合格率≥90%。每下降1%扣0.1分，扣完为止。 麻醉药品、一类精神药品处方合格率应达100%。每下降1%扣2分。二类精神药品应≥90%。每下降1%扣0.1分，扣完为止 药品占总费用比例≤40%。每上升1%扣0.1分，扣完为止 医疗安全 （10）
医疗纠纷投诉反馈情况考核，发生医疗质量投诉的1次扣0.5分，发生纠纷不及时上报1次扣1分 10 3 5 2 5 5
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