估的时间段:1个月 其它(说明)_______________ 1.惊恐发作的频率,包括有限症状的发作 0=没有惊恐发作或有限症状的发作
1=轻度,平均1周少于1次完整的发作,且有限症状的发作最多每天1次 2=中度,1周1次或2次完整发作,和/或每天多次有限症状的发作 3=严重,1周2次以上完整发作,但平均不超过每天1次
4=极度,每天1次以上的惊恐发作,有发作的日子多于不发作的日子 2.惊恐发作时苦恼,包括有限症状发作
0=无惊恐发作或有限症状的发作,或发作时无苦恼 1=轻度苦恼,但能继续活动,几乎没有或完全没有影响
2=中度苦恼,但仍能控制,能够继续活动,和/或能够维持注意力,但感到有困难
3=严重,显著的苦恼和影响,失去注意力,和/或必须停止活动,但仍能留在房间里或那个 环境中
4=极度,严重和丧失能力的苦恼,必须停止活动,如有可能就会离开房间或那个环境,否则, 不能集中注意力,极度苦恼
3.预期性焦虑的严重度(惊恐发作相关的害怕,恐惧或担心) 0=不担心惊恐发作
1=轻度,对惊恐发作偶尔有害怕、担心或惶惶不安
2=中度,经常担心,害怕或惶惶不安,但有时候没有焦虑。生活方式有注意得到的改变,但 焦虑仍然可控,总体功能不受影响
3=严重,对惊恐有持续的害怕,担心或惶惶不安,显著地干扰注意力,影响有效功能。 4=极度,几乎持续和致残性的焦虑,因为对惊恐发作的害怕,担心或惶惶不安,不能执行重 要的任务
4.场景害怕和/或回避 0=无,无害怕或回避
1=轻度,偶尔的害怕和/或回避,但通常能面对或忍受。生活方式只有很小或没有改变 2=中度,注意得到的害怕和/或回避,但仍能控制,回避所害怕的场景,但有人陪伴就能面 对,生活方式有些改变,但总的功能未受损
3=严重,广泛的回避;生活方式的实质性改变就是需要有人陪伴,一般活动有困难 4=极广泛的致残性的害怕和/或回避。不得不广泛改变生活方式,不执行重要任务 5.与惊恐相关感觉的害怕/回避
0=没有害怕或回避会触发痛苦躯体感觉的场景或活动
1=轻度,偶尔害怕和/回避。通常会面对或很少苦恼地忍受这些会触发躯体感觉的活动和场景。生活方式很少改变
2=中度,可注意到的回避,但仍能控制;有明确的,但有限的生活方式改变,总体功能不受影响
3=严重,广泛的回避,造成生活方式的显著改变,或影响功能
4=极广泛的和致残性的回避,生活方式的广泛改变,不做重要的事情或活动 6.因为惊恐发作,工作能力受损/或受干扰 0=没有因惊恐障碍的症状而受损
1=轻度,轻度干扰,感觉工作困难,但表现尚好
2=中度,症状导致规律的、明确的干扰,但仍能控制。工作表现可能受损,但其它人会说工作还可以
3=严重,导致显著的职业功能损害,其他人会注意到,可能会耽误工作或某些天完全不能工作
4=极度,失能症状,不能工作(不能上学或不能完成所承担的家务) 7.惊恐障碍损害或干扰社会功能 0=无损害
1=轻度,轻度干扰,感到社交行为的质量有所影响,但社交功能尚好 2=中度,明确的干扰社交生活,但仍能控制,社交活动的频率和降,但仍能参与绝大多数的常见社交活动
3=严重,造成显著的社会功能损害,社交活动显著减少,和/或与别人交往有显著困难,仍能强迫自己与他人交往,但不能享受,或不能在大多数社交或人际交往场合中良好表现 4=极度,致残性症状,几乎不外出或不与他人交往,可能会因为惊恐障碍而终止与他人的关系。
总分(1-7总和):
/或人际关系质量有所下
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