姓名性别年龄 照身份证号婚否健康状况文化程度镇（ 乡） 路（ 村）小区（ 组） 号楼培训模式回乡创业人员 片家庭住址本人签名联系电话培训对象下岗职工失业人员相应证件和证再就业优惠证：明材料的编号失 业 证： 住 镇（乡） 路（村） 小区（ 组），身体健康，勤于学习，遵纪守法，诚实守信，未参加过培训，目前自谋职业，从事 经营，同意推荐参加创业培训班学习。基层劳动保障事务所（站）意见单位盖章：年 月 日经办人： 单位盖章：劳动保障部门意见 年 月 日注：①培训对象属于哪一类可在相应的框内打√②
②劳动保障部门、基层劳动保障事务所（站）、各执一份
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