住院病案首页数据质量规范(暂行)

住院病案首页数据填写质量规范（暂行） 第一章基本要求

第一条为提升住院病案首页数据质量，推动精细化、信息化管理，为医院、专科评价和下载方式改革提供更多客观、精确、高质量数据，提升医疗质量，确保医疗安全，依据《中华人民共和国统计法》、《病历书写基本规范》等有关法律法规，制订本规范。 第二条住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。

住院病案首页包含患者基本信息、住院过程信息、用药信息、费用信息。

第三条住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写全面，准确反映住院期间诊疗信息。

第四条住院病案首页中常用的标量、秤应采用国家计量标准和卫生行业通用型标准。 第五条住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。诊断依据应在病历中可追溯。

第六条疾病诊断编码应统一采用icd-10,手术和操作方式编码应统一采用icd-9-cm-3。 使用疾病诊断相关分组（drgs）开展医院绩效评价的地区， 1

应当使用临床版icd-10和临床版icd-9-cm-3。

第七条医疗机构应创建病案质量管理与掌控工作制度，保证住院病案首页数据质量。 第二章填写规范

第八条入院时间就是指患者实际进病房的门诊时间；出院时间就是指患者化疗完结或中止化疗返回病房的时间；其中丧生患者就是所指其丧生时间；记录时间应当精确至分钟。 第九条诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断要素构成。

出院确诊包含主要确诊和其它确诊（并发症和合并症）。第十条主要确诊通常就是患者住院的理由，原则上应当挑选本次住院对患者身心健康危害最小、消耗医疗资源最多、住院时间最久的疾病诊断。

第十一条主要诊断选择的一般原则

（一）病因确诊能够包含疾病的临床表现，则挑选病因确诊做为主要确诊。 （二）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。 （三）以疑为确诊入院，出院时仍未诊断，则挑选临床高度猜测、倾向性最小的疾病诊断做为主要确诊。

（四）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊 2 断。

（五）疾病在出现发展过程中发生相同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为外科目的，则挑选该临床表现做为主要确诊。 疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。

（六）本次住院仅针对某种疾病的并发症展开化疗时，则该并发症做为主要确诊。 第十二条住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断：

（一）手术引致的并发症，挑选原发作做为主要确诊；（二）非手术治疗或发生与手术并无轻易相关性的疾病，按第十条挑选主要确诊。

第十三条肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断：（一）本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤作为主要诊断。

（二）本次住院针对恶病质肿瘤展开手术化疗或展开诊断的，即使原发肿瘤依然存有，挑选恶病质肿瘤为主要确诊。（三）本次住院仅对恶性肿瘤展开放射治疗或化疗时，挑选恶性肿瘤放射治疗或化疗为主要确诊。

（四）本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病作为主要诊断。

第十四条产科的主要确诊应当挑选产科的主要并发症或再分 3

并症。没并发症或合并症的，主要确诊应当由胎儿、哺乳情况形成，包含宫内胎儿周数、胎数（g）、产次（p）、胎方位、胎儿和哺乳情况等。

第十五条多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤作为主要诊断。

第十六条多部位灼伤，以烧伤程度最轻微部位的确诊为主要确诊。在同等程度灼伤时，以面积最小部位的确诊为主要确诊。

第十七条以治疗中毒为主要目的的，选择中毒为主要诊断，临床表现为其它诊断。 第十八条其它确诊就是硝普钠主要确诊以外的疾病、症状、体征、病史及其它特定情况，包含并发症和合并症。

并发症是指一种疾病在发展过程中引起的另一种疾病，后者即为前者的并发症。 合并症就是指一种疾病在发展过程中发生的另外一种或几种疾病，后出现的疾病不是前一种疾病引发的。合并症可以就是入院时已存有，也可以就是入院后崭新出现或新发现的。

第十九条填写其它诊断时，先填写主要疾病并发症，后填写合并症；先填写病情较重的疾病，后填写病情较轻的疾病；先填写已治疗的疾病，后填写未治疗的疾病。 第二十条以下情况应载入其它确诊：

入院前及住院期间与主要疾病相关的并发症；现病史中涉 4

及的疾病和临床表现；住院期间新发生或新发现的疾病和异常所见；对本次住院诊治及预后有影响的既往疾病。

第二十一条由于各种原因引致原用药计划未继续执行、且并无其它化疗出院的，原则上挑选拟将用药的疾病为主要确诊，并将影响原用药计划继续执行的原因（疾病或其它情况等）载入其他确诊。

第二十二条手术及操作名称一般由部位、术式、入路、疾病性质等要素构成。

多个术式时，主要手术首先挑选与主要确诊相对应当的手术。通常就是技术难度最小、过程最繁杂、风险最低的手术，应核对在首页手术操作方式名称栏中第一行。 既有手术也有操作时，按手术优先原则、依手术、操作时间顺序逐行填写。 仅有操作方式时，首先核对与主要确诊相对应当的、主要的化疗性操作方式（特别就是存有创的化疗性操作方式），后依时间顺序逐一核对其它操作方式。 第三章填报人员要求

第二十三条临床医师、编码员及各类信息采集打印人员，在核对病案首页时应按照规定的格式和内容及时、完备和精确投档。 5

第二十四条临床医师应按照本规范建议核对确诊及手术操作方式等用药信息，并对投档内容负责管理。

第二十五条编码员应当按照本规范要求准确编写疾病分类与手术操作代码。临床医师已做出明确诊断，但书写格式不符合疾病分类编码原则的，编码员可按分类规则实施编码。 第二十六条医疗机构应搞好住院首页费用归类，保证每笔费用类别准确、精确。 第二十七条信息管理人员应当按照数据传输接口标准及时上传数据，确保住院病案首页数据完整、准确。 6