《温热论》选讲

一、原著简介

（一）作者及其著作：

《温热论》是清代名医叶桂(字天士、号香岩)所著。

叶氏是江苏吴县(今苏州)人，生于1667年，殁于1746年，享年79岁。其祖父及父亲均擅长医学，叶天士自幼耳濡目染，打下了坚实的医学基础。叶天士在十四岁时，其父即去世，乃从其父的弟子朱君专心习医。后又经常寻师访友，从其十二岁到十八岁曾求教过十七位老师，即使在成名之后，还从师多人。正因为叶氏能博采众长、融汇贯通，故能自成一家而成为一代医学大师。

叶氏因平生忙于诊务，所以著作不多。现在所流传的十多种叶氏著作，除了有一部分是其门人或后人整理而成的，还有一些是伪托叶氏之作。由其弟子门人整理而成的《温热论》、《临证指南医案》、《幼科要略》、《叶氏医案存真》、《眉寿堂方案选存》、《叶天士晚年方案真本》、《叶氏医案未刻本》等，比较真实地反映了叶氏的学术思想和诊疗经验。

《温热论》内容涉及温病学基本理论的各个方面，如温病的病因、感受途径、病机、分类、诊法、辨证、治法、预后等。本篇最早载于华岫云所编《临证指南医案》之中，名为《温热论》。该书刊于1766年，称为“华本”，又称“种福堂本”。其次为收入唐大烈《吴医汇讲》中的《温热证治》（又称为《温热论治二十则》），约刊于1792年，称之为“唐本”。 （二）主要学术思想

1、阐明了温病的发生发展规律：叶氏提出了温病的病因是温邪，从而为新感温病的概念奠定了基础。对温病的感邪途径提出了“上受”之说，即邪从口鼻而入，特别提出了“首先犯肺” 。并认为温病的传变主要是病邪首先犯肺，然后可以顺传气分或逆传心包。病变在气分，可分别出现邪留三焦、致成里结(胃与肠)等不同部位的病变。病变又可进一步传入营分乃至血分。另外，本篇对温病的发展规律的论述，如卫气营血的传变、顺传与逆传、温病重症的神昏和痉厥、后期的伤阴等，都是对温病发展规律的总结。

2、创卫气营血理论，奠定了温病学辨证论治的理论基础：叶氏按卫气营血划分温病病变阶段，以揭示病变浅深、轻重层次，以此作为对温病辨证之纲。同时，按卫气营血确立了温病各阶段的治疗原则，这一原则至今仍在指导着临床。

卫气营血理论的建立也是在前人论述的基础上由叶天士进行了总结而形成的，这一理论出现后，使温病的辨证论治自成体系，与伤寒的六经辨证有明显的不同。而且这一理论能提纲挚领、执简驭繁，与临床实际较为贴近，因而在实际运用中价值较大。

3、辨明温病与伤寒之异：叶氏提出，温病与伤寒病因上寒温有别，温病的病因是“温邪”，与伤寒感受寒邪而发有明确的界限。二者传变情况不同，温邪热变最速，并始终以温热为主要标志，在病变过程中又以伤阴之病理较为突出；而寒邪所引起的伤寒，其初表现为寒象，然后才化热传里，在病之后期较易伤阳而转化为虚寒之证。同时，伤寒与温病之治法迥异，叶氏提出，温病“若论治法则与伤寒大异也”。

4、丰富和发展了温病诊断学的内容：突出了舌诊在温病诊断中的重要作用，又提出了验齿、辨斑疹、白，这些内容多数不见于以前的医书，系叶氏之独到经验，对于充实中医诊断辨证学的内容有很大的价值。

5、论述了妇人温病的证治特点

第一节 表证的治疗

➢表证，是指六淫、疫疠等邪气经皮毛、口鼻侵入人体引起正气抗邪于肌表浅层，以恶寒发热等为主要表现的轻浅证候。常见于外感热病的初起阶段，是临床常见证候。

➢中医治疗表证，主要采用解表法，即通过开泄腠理、调畅营卫、宣发肺气等作用，使在表的外感六淫之邪等随汗而解的一类治法。 一、温病解表法源流

➢解表法始见于《素问·阴阳应象大论篇》：“其有邪者，渍形以为汗；其在皮者，汗而发之。” ➢东汉张仲景《伤寒论》治疗伤寒邪在太阳的表证所使用辛温发汗的麻黄汤、桂枝汤遂成为解

表剂之祖。

➢晋代《肘后方》葛根解肌汤治疗伤寒表证，用辛温解表和寒凉清热药并用。

➢宋代朱肱在《类证活人书》中提出运用麻黄汤、桂枝汤等辛温解表剂必须因时、因地、因人而灵活加入寒凉清热等药。

➢金元时代，明确指出热病初起不可纯投辛温，否则会助热伤阴，造成各种变证。 ➢明清以后，温病学理论体系逐渐形成，对表证的认识又有进一步发展。 二、叶天士所论表证的实质研究

➢清代叶天士创立了卫气营血辨证纲领。

➢温病初起，邪自口鼻而入，即“温邪上受，首先犯肺”，而肺主气属卫，故温邪郁于肺卫，即形成卫分证。

➢卫分证一般证候是：发热，微恶风寒，无汗或少汗，咳嗽，口微渴， 舌边尖红，苔薄白，脉浮数等。

➢叶天士把这种温热之邪犯肺卫而出现的一系列肺卫病变称为“卫分证”，即属于所谓“表证”。 三、叶天士表证治法的研究

•表证的治疗大法 ：针对温病邪在肺卫，叶天士对其治疗提出“在卫汗之可也”。 •表证的分类：在《温热论》中，把表证分为“夹风”、“夹湿”两大类型。 •叶氏治表证法的后世运用：

吴鞠通在《温病条辨》银翘散方论中说：“按温病忌汗，汗之不惟不解，反生他患……病自口鼻吸受而生，徒发其表亦无益也”。

一般认为“在卫汗之可也”实质非为发汗，而是“辛凉开肺，宣透郁热”。

【原文】温邪上受，首先犯肺，逆传心包。肺主气属卫，心主血属营，辨营卫气血虽与伤寒同，若论治法则与伤寒大异也。(1)

①关于温病的病因：叶天士明确提出温邪是温病的病因，突出了温病病因的温热性质，标志着温病病因学说已趋成熟。温邪致病学说的意义，可从以下几个方面去理解：

一是划清了温病与伤寒在病因上的界限；二是对传统“六气致病”说的突破；三是点明了这类致病因子的致病特点。

应该明确，温邪是一个概括范围较为广泛的抽象概念，并不是指哪种特定疾病的病因，而是所有温病病因的总称，这对于认识温病的发病、临床表现、诊断和治法的共同特性和规律是很重要的。

②温病的感邪途径：温病的感邪途径为邪从“上受”。 “上受”当然包括了口与鼻，在这里，由于后文有“首先犯肺”之句，所以主要是指通过呼吸道感受病邪而发病的。综观本篇内容，虽然有许多是论述呼吸道疾病的，但也有是非呼吸道疾病的，特别是属于湿热性温病应主要通过消化道而感受病邪。因而在理解本句所指的范围时，既要了解其所指主要是呼吸道感受的温病，但也要看到本篇所论述的内容却不限于呼吸道感受的温病。

③如何认识“逆传心包”？温病的传变有顺传、逆传两种趋势，虽条文仅提出“逆传心包”，但逆传是相对顺传而言，如王孟英所释：“然则温病之顺传，天士虽未点出，而细绎其议论，则以邪从气分下行为顺，邪入营分内陷为逆也。苟无其顺，何以为逆”。可见温病首犯肺卫，治疗及时每可从外解，否则可由肺卫顺传阳明气分，或逆传心包，或内陷营分。而逆传心包则是其中病邪由肺卫直接传入心包，以致出现神昏谵语等神志异常症状的一种较为危重的病证。 ④肺心与卫气营血的关系：叶氏提出“肺主气属卫，心主血属营”，由于肺与心同居上焦，肺主一身之气，与卫气相通，卫行脉外，有卫外功能；心主一身之血，营行脉中，营气通于心。肺与心同处于上焦，与卫气营血的生成、运行有密切的关系。这是从生理上分析肺心与卫气营

血的关系。在温病过程中，肺与心包的病变必然影响到卫气营血的正常功能，反映出表里浅深的不同病理变化。在此基础上，叶氏创造了卫气营血四种证候类型，以辨别其浅深轻重。一般说，温病犯肺在卫分者，病情轻浅，传入气分者，病情较重，逆传心包及病在营分者，病情严重，深入血分者则最为深重。但是在理解时不可认为卫、气的病变只与肺有关，而营、血的病变只与心有关。

⑤为什么说“辨营卫气血虽与伤寒同，若论治法则与伤寒大异也”？叶氏提出在辨证方法上伤寒与温病有相同之点，如伤寒亦有用营卫气血来分析病机的，卫气营血辨证理论也是用卫气营血来概括、分析温病过程中的病机变化，所以说“辨营卫气血与伤寒同”。另外，其所同之处，也可以认为是二者都必须要辨热性病由浅入深、由表入里、从实致虚的规律，在对外感热性病进行辨证的本质这一点上可以说二者是相同的。但也要看到，这里所说的“同”并非完全相同，因为温病学的卫气营血辨证方法已形成了一整套理论体系，与《伤寒论》中对伤寒所作的营卫气血分析并不完全相同。

但两者又毕竟是两类不同性质的外感病，病因性质有寒温之别，侵犯部位也各有所异，因而治疗上有很大区别。如温病和伤寒初起治疗大相径庭。温病初起，多属温邪袭于肺卫，治疗以辛凉解表为主；伤寒初起，多属寒邪犯于太阳，治疗以辛温解表为主。

【原文】盖伤寒之邪留恋在表，然后化热入里，温邪则热变最速，未传心包，邪尚在肺，肺主气，其合皮毛，故云在表。在表初用辛凉轻剂。挟风则加入薄荷、牛蒡之属，挟湿加芦根、滑石之流。或透风于热外，或渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣。(2)

本节论述伤寒与温病传变的区别，并提出温邪在表及其挟风挟湿的不同治法。

①伤寒与温病传变辨异：伤寒与温病的病因有寒温之别，所以在感邪发病之后，其病变的发展过程也会有所不同。叶氏先以“留恋在表”和“热变最速”阐明伤寒与温病传变的不同，意在从传变的角度进一步解释首条中温病与伤寒治法大异的道理。

伤寒是外感寒邪致病，寒为阴邪，化热慢，寒邪束表，常留恋于表而呈现卫阳被郁的表寒证，必经“寒郁化热”的过程逐渐转化为里热证，故初起当用辛温散寒治之；温病是温邪犯肺，温为阳邪，性属热，无需化热过程即现表热证，其传变迅速，很快内传入里，且每易逆传心包产生骤变，或在病初即见里热见证，也有在表之热邪迳入营分或血分。故叶氏说：“温邪则热变最速”，并以此作为与伤寒在传变上的最主要区别。

但另一方面也要看到，“热变”的快慢只是相对而言的，是指一般的情况，不可视为绝对之辞。应明确，这只是从“热变”的角度来分析伤寒、温病之不同，并不代表伤寒的传变一定比温病慢。

②温邪在表的治疗：叶氏提出温病初起当用“辛凉轻剂”，也就是用轻清宣透之品，以宣肺泄卫，祛除在表之邪。切不可误用辛温助火化燥，以免反生他变。要注意的是，叶氏在这里所说的“辛凉轻剂”包括了常用的银翘散、桑菊饮之类，而不是吴鞠通《温病条辨》中所说的辛凉轻剂只是指桑菊饮。当然，叶氏在这里所说的表证只是指在肺卫之邪，如叶氏说：“肺主气，其合皮毛，故云在表”，而不是包括了所有的表证。所以如湿邪犯于肌表、湿温初起邪遏卫气等证，其治法都不限于“辛凉轻剂”之列。同时，叶氏强调在表初用辛凉轻剂，也就是指出了对温邪在表者，不能过用寒凉，以免遏伏病邪而不易外解。

③温邪在表夹风夹湿的治疗大法：温邪在表常出现挟风或挟湿两种兼挟证，对挟风者，可加入薄荷、牛蒡之类轻清疏散之品，以透风于热外，表而散之；挟湿者则加入芦根、滑石之类，其利湿而不伤阴，以渗湿于热下，分而利之。使风、湿均不致与热相结，热势孤立则病易解除。 对温病采用以夹风与夹湿为依据而分为两大类型，这对后世的影响很大，直到现在，温病仍是分为温热与湿热两大类。

本节中所说的夹风、夹湿的治法，从承上文来说，当然是指温邪在表时的治法，但其指导意义却不限于表证，特别是湿热性疾病的治疗，当以祛湿为要。而温病夹湿者，治湿之法主以淡渗。至于叶氏所说的夹风者，主要是指风热之邪而言的，其病变是在肺卫，所以实际上是指风热表证，故治当宣透。如已热变传里，则风已化热，自无夹风可言。

【原文】不尔，风挟温热而燥生，清窍必干，为水主之气不能上荣，两阳相劫也。湿与温合，蒸郁而蒙蔽于上，清窍为之壅塞，浊邪害清也。其病有类伤寒，其验之之法，伤寒多有变证，温热虽久，在一经不移，以此为辨。(3)

本节进一步阐明温热挟风挟湿的证候表现，以及与伤寒的鉴别要点。

①温热夹风的病机和证候特点：病机特点是“两阳相劫”，证候特点是“清窍必干”。这里虽然是谈了风热疾病的一个病机特点，但实际上也指出了温病的一个重要的病机共性，即易损伤阴液。

②温热夹湿的病机和证候特点：病机特点是“浊邪害清”，证候特点是“清窍壅塞”。湿为阴邪，重浊粘腻，热为阳邪，熏蒸向上，湿热相搏，热蒸湿动，势必蒙蔽于上，致使清阳之气被阻遏，必然出现耳聋、鼻塞等证，即叶氏所说“浊邪害清”之候。

③如何理解“伤寒多有变证，温热虽久，在一经不移”？首先要澄清，本节中所说的“温热”是指湿热而言的。因为其紧接“浊邪害清”之后，所以应理解为是指温热挟湿之证，即湿温之类。其与伤寒有相类之处，特别是初起的临床见证有某些相似之处，如二者在初起之时，都可以表现为发热、恶寒、身重疼痛、口多不渴、苔白等。正如《温病条辨》中所说湿温“头痛、恶寒、身重疼痛、有似伤寒”。然而，这仅是某些现象的相似绝非本质的相同。

至于伤寒与温病之异，叶氏主要是从传变情况来区别，即所说的“伤寒多有变证”。由于伤寒初起留恋在表，然后化热入里，传入少阳、阳明，或传入三阴，病情由热转寒，性质多变。而温热挟湿证，因为有淹滞粘腻的湿邪蕴蒸其中，病程中变化较慢较少，往往在气分阶段有一较长过程病情无显著变化，故叶氏曰“温热虽久，在一经不移”。当然，也仅是相对伤寒而言。实际上对伤寒与温病在临床表现上的异同，主要还是根据其全面的临床表现来区别的。在临床上，温病的传变也未必少，也未必久在一经不移。

第二节 半表半里证的治疗

半表半里证是外感热病中的一个特殊病证，其中包括了多种性质的证候。 在《伤寒论》中所论述的少阳病，是指足少阳胆经病变，为半表半里证。

叶天士在《温热论》中提出：“邪留三焦，亦如伤寒中少阳病”，显然是指手少阳三焦病变，也属于半表半里证。但此半表半里证多发生于湿热性温病中，故病邪性质属湿热，其出现的症状以及相应的治法与《伤寒论》的小柴胡汤治疗的少阳病有所不同。 邪留三焦

•邪留三焦的涵义：邪留三焦是指湿与热邪相合，既不外解也不内传，病邪羁留而影响三焦气化，

水道不利之证。

•邪留三焦的临床表现及病机：叶氏在《温热论》中未作细论，章虚谷则作了补充：“故邪初入

三焦，或胸胁满闷，或小便不利”，“湿热阻滞，升降之气机失司，阻于上则胸闷，阻于中则腹满，阻于下则小便不利”。后世医家认为除胸闷、腹满、小便不利外，还可同时伴有湿遏热伏之象，如身热不扬，汗出不解，苔白腻等症，同时可有寒热起伏等症。

•邪留三焦的治疗：叶天士在《温热论》当中主要提出了“分消上下之势”，“如温胆汤之走泄”，

“犹可望其战汗之门户，转疟之机括”等治法。

1、走泄：对邪留三焦证的治疗，叶氏还提出了“或如温胆汤之走泄”，后世称为“走泄”，对其含义，许多医家多有争论。

2、 分消：分消是邪留三焦总的治疗原则。叶氏在《温热论》中明确提出“分消上下之势”。 3、 战汗 ：叶天士提出邪留三焦属于邪在气分，如邪始终在气分流连者，“可冀其战汗透邪”， “犹

可望其战汗之门户”在治疗中，提出“法宜益胃”。

4、 随证变法：叶氏对邪留三焦这一半表半里证主要提出分消上下之势的治疗大法。但他也提

出，在临床运用时需“随证变法”。 （1）热郁少阳：《伤寒论》病在少阳，是指寒邪入于半表半里。温病学家认为，邪入半表

半里之少阳不仅是寒邪可入，温邪亦可发于少阳。叶天士提出主以黄芩汤。（2）疟入少阳 ：叶氏认为邪留三焦可转疟论治，治疗可用截疟之法。（3）湿热阻滞少阳：邪在少阳除了包括寒邪和热邪以外，后世的医家认为湿热同样可以阻滞少阳三焦。以蒿芩清胆汤作为清泄胆热、和胃化湿的代表方。（4）湿热阻滞膜原：湿热秽浊之邪郁闭于膜原半表半里，病发之后可传变，治疗非一般化湿之剂所能及，须投以疏利透达，开达膜原之法，以达原饮为主方。

【原文】再论气病有不传血分，而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法，如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄。因其仍在气分，犹可望其战汗之门户，转疟之机括。(7)

本节讨论温邪挟痰湿留于三焦的治疗大法和转归。

①邪留三焦的成因及病机：温邪久羁气分，既不外解，亦未内传营血分，往往可留于三焦。 若邪留三焦则造成气机郁滞，水道不利，水液输布失常，积而成痰或潴留成湿，形成温热挟痰湿之证，温邪与痰湿互结阻郁于三焦，引起三焦气机的进一步失调。临床多见于湿热性疾病。 ②邪留三焦与伤寒少阳病的证治异同：二者均属少阳，邪在半表半里，但两者有区别：伤寒少阳病为无形之寒邪离表尚未入里，见足少阳胆经枢机不利的寒热往来，胸胁苦满，心烦喜呕，默默不欲食，口苦咽干目眩等症状，治宜和解表里之半的小柴胡汤；本证为有形之痰湿邪热停留于三焦，阻遏上、中、下三焦气机，临床多见寒热起伏，胸满腹胀，溲短，苔腻等症状，其治疗当按叶氏提出的“分消上下之势”。

③邪留三焦的治法：叶氏提出对邪留三焦的治法是“分消上下”，宜用开上、宣中、渗下之法，以宣展三焦气机，利湿化痰，祛除上中下之病邪，又称为“分消走泄”。而叶氏所列举的杏(开上)、朴(宣中)、苓(导下)正是分别代表了这三法。总之，所谓的分消走泄，是指用宣气、燥湿、化痰、清热之品，达到分消上中下三焦的病邪，祛除郁于三焦痰湿的目的。

值得注意的是邪留三焦的病机比较复杂，具体使用时要区别热重还是湿重，是气滞为主还是湿阻为主，病变部位是偏上还是偏中或偏下，而“随证变法”，不可拘泥于某药、某方。

④邪留三焦证的转归：邪留三焦证是气分证病变之一，其病往往可以绵延日久，而对其转归，叶氏提出有两个：一是如治疗得法，气机宣通，痰湿得化，可望通过战汗打开邪与汗并出的道路。二是通过转为寒热往来如疟状，以逐渐外达而解。此外，也有可能致成里结，或因气滞湿阻加重、热势加剧而发生悬饮内结、痰热蒙蔽清窍、水道不通而尿少尿闭，甚至化燥化火而内传营血等证。

第三节 湿热病证的治疗

一、湿热病发生发展的特点

发病特点 ：叶氏强调，湿热病的发生是内外湿邪相合为患的结果。如《温热论》中云：“酒客里湿素盛，外邪入里，里湿为合”。

病机转化的特点：湿热交蒸脾胃，病机重点是湿热病邪与脾胃气机的消长关系，中焦脾胃阳气的盛衰直接影响湿邪的转化、影响病程的发展和转归。 二、湿热病的证治特点 湿热病证有湿重于热、湿热并重、热重于湿等不同，辨证论治时应把握以下几个方面：一

是辨清湿与热的孰轻孰重。二是辨清湿热所属的三焦部位。三是辨清卫气营血的浅深层次。 四是辨清证候的虚实，而后作出正确的判断。

湿热病治疗以清热、祛湿、宣通气机为基本治则，注重湿邪与热邪的分解，如叶天士所说：“渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣”。通过宣通脏腑气机，寻找邪之出路。在病程的不同阶段，确立不同的治疗重心，随证施治。

•邪在上焦：症见耳聋、鼻塞、头目昏胀、甚或神识昏蒙等，治宜“渗湿于热下”，分解湿热，引

导湿热之邪从小便而解；在辛凉轻剂中“加芦根、滑石之流”，取其甘淡渗湿，使湿从下泄，且利湿而不伤阴。

•邪留三焦：多见寒热起伏，胸满腹胀，溲短，苔腻等症，治宜“分消上下之势”。

•邪结阳明：临床见大便溏而不爽，色黄如酱，其气臭秽异常，并有脘痞腹胀，苔腻等症。治宜

“轻法频下”，因势利导，借通腑以祛邪外出，用枳实导滞汤加减。

•邪结胃脘：症见胃脘按之痛、或自痛、或痞满胀痛，舌苔或黄或浊等。治宜“苦辛通降”以清热

化痰祛湿，用小陷胸汤或泻心汤，随证治之。

•邪入营血：症见身热夜甚、心神不安、斑点隐隐等，治宜清热凉营，芳化余湿。

•郁发白倍：白一又称白疹，见于皮肤表面的细小白色疱疹，形如粟米，内含浆液，晶莹透亮，

是湿热病过程中气分湿热蕴蒸不解，上蒸于肺而外达肌肤，因汗出不畅，致使湿热郁蒸肌腠而成。白一的发生为湿热之邪外达之象，常随身热、汗出而分批反复多次透发（即发热一次、汗出一次、透发一批）；常在透发前见有胸闷、身体重痛、汗出不解、苔腻等症状，透发后常使胸闷舒展。治宜清泄气分湿热为主。 三、湿热病证之辨舌验齿

叶氏指出湿热病的辨治“必验之于舌”，对湿热病各阶段的舌苔变化特征均有描述，可作为临床辨证施治的参考。 （一）湿热病证之舌象 ➢舌苔白厚腻

➢ 舌苔白粘腻，口吐厚浊涎沫 ➢舌苔黄腻或黄浊 ➢舌苔如碱状 ➢舌绛苔白腻 ➢舌绛苔薄腻

➢舌苔白滑如积粉，舌紫绛 ➢舌胀大不能出口 （二）湿热病证之验齿

•齿垢如灰糕样 温病过程中见齿垢，多由邪热蒸腾胃中浊气上升，结于牙齿而成。“若齿垢如

灰糕样者，胃气无权，津亡湿浊用事，多死”。叶氏指出齿垢枯燥无光泽，为胃中津气两竭，湿浊上泛所致，预后不良。

•咬牙啮齿 “若咬牙啮齿者，湿热化风，痉病”。叶氏指出湿热化燥化火生风可致痉病。此证见

于湿热病邪从热化，化火生风，病情危急。 四、湿热病证治疗要点

湿热病证具有湿与热的两重性质，其病机转化又与脾胃功能密切相关，临床治疗较为复杂。叶氏重视从调整体质之阴阳与祛邪并举来讨论湿热病的治疗，提出许多治疗上的注意点，归纳有以下几方面：

•1、重视顾护正气：顾护阳气和顾其津液 •2、强调用药配伍得当 •3、清热祛湿重视通利小便

【原文】且吾吴湿邪害人最广，如面色白者，须要顾其阳气，湿胜则阳微也，法应清凉，然到十分之六七，即不可过于寒凉，恐成功反弃，何以故耶? 湿热一去，阳亦衰微也；面色苍者，须要顾其津液，清凉到十分之六七，往往热减身寒者，不可就云虚寒而投补剂，恐炉烟虽熄，灰中有火也，须细察精详，方少少与之，慎不可直率而往也。

又有酒客里湿素盛，外邪入里，里湿为合。在阳旺之躯，胃湿恒多；在阴盛之体，脾湿亦不少，然其化热则一。热病救阴犹易，通阳最难。救阴不在血，而在津与汗；通阳不在温，而在利小便，然较之杂证，则有不同也。(9)

本节主要阐述湿邪致病及其治疗大法和注意点。

①湿邪致病的特点：一是具有明显的地域性，即提出吴地最易引起湿邪为患；二是湿邪伤人每为外湿与里湿相合而为病；

②不同体质者感受湿邪的从化：一是素体阳虚者，即文内所说的“面色白者”，感受湿邪后，易转为虚寒证。因为湿邪易遏伏人体的阳气，即叶氏所说：“湿胜则阳微也”。而素体阴虚火旺者，即文内所说：“面色苍者”，感受湿邪后，易化燥伤阴，更加重了其阴虚火旺的程度。二是素体阳旺者，湿邪多从热化，病多归于阳明胃，其病机多呈热重于湿，最后亦易化燥伤阴；素体阴盛者，多有痰湿内盛，阳气即偏衰，感受湿邪后，初起化热较慢，病邪多在太阴脾留恋久延，其病机多呈湿重于热，也就是叶氏所说的：“在阳旺之躯，胃湿恒多；在阴盛之体，脾湿亦不少”。然而，随着病机的发展，上述二者均可化热，故叶氏说：“化热则一”。

③“胃湿”与“脾湿”：所谓胃湿、脾湿主要是指湿热之邪归于脾与胃，所谓胃湿者为湿从热化，呈热重湿轻；脾湿者，则从湿化，呈湿重热轻，这二者有所不同。但应注意，所谓胃湿与脾湿主要是指湿热证热偏盛或是湿偏盛，不能完全印定湿在胃或在脾。

④湿热病治疗与体质的关系：由于湿热病邪具有湿与热双重性质，叶氏强调除按一般治疗原则外，尤应重视患者的体质。湿属阴邪，性重浊，易损伤和阻遏人体的阳气，如遇面白无华而虚浮之人，多属素体阳气不足，如再感湿邪，阳气更易被湿邪所伤，导致湿胜阳微，治疗时尤应注意顾护阳气。如需用清凉之法，亦要注意勿清凉过剂，也就是在药性、药量、用药时间等方面应小于常规用法，即叶氏所说：“十分之六七，即不可过于寒凉”，以免寒凉过度，重伤阳气，造成湿热虽去而阳气衰亡的恶果。

另一方面，对于面色青苍而形瘦之人，因其多属阴虚火旺之体，感受湿热病邪后，易化燥伤阴，治疗时应注意顾护津液，切忌盲目温补，即使在疾病后期热减身凉的情况下，亦不可误认为虚寒证而投温补，以防余邪未尽，引起“炉灰复燃”。即使属邪退而阳气亏虚需温补者，用药亦应从小量开始，切不可大剂骤进。

⑤热病“救阴”、“通阳”的特点：温热病的病因是温邪，其性质属阳，易耗伤津液，治疗总以清热保津为基本原则，故滋阴法用的机会甚多，且滋阴之品性偏甘凉，用于温热病正合“热者寒之”、“燥者润之”的原则。因此，滋阴法在治疗温热病中属正治法，阴生则热退，热退则阴自复，故叶氏曰“热病救阴犹易”。

但通阳法在一般温热病中很少用到，只是在湿热性温病如发生了湿遏阳气的病理变化时才用通阳之法。然而通阳法用药多偏温，用之不当易助热伤津。另外，湿热性温病因有湿邪，而湿性粘腻，缠绵难解，湿热相合，如油入面，胶结难解，本身就难以速愈，且投温药以通阳化湿，用之不当易助热伤津，故曰“通阳最难”。

⑥“救阴”、“通阳”的治法特点：温热病中滋阴的目的主要在顾护人体津液和补充阴液之耗损，不同于杂病中的用滋补阴血法治疗阴虚、血虚证，而是着重生津养液及防止汗泄过多损伤津液。另一方面，清热也可起到保津止汗的作用，也可视为间接的救阴之法。正如吴锡璜所说：“泄阳分之邪热，即所以救阴”。

而温热病通阳与伤寒中的温补宣通阳气也是两个完全不同的概念。温病（当然是指湿热性温病）使用通阳的目的不在于用温热药物温补阳气，而是运用化气利湿法通利小便，可使弥漫在三焦之湿邪得以从小便而去，热邪也可随之外透，达到气通湿去热退的目的。

【原文】再人之体，脘在腹上，其地位处于中，按之痛，或自痛，或痞胀，当用苦泄，以其入腹近也。必验之于舌：或黄或浊，可与小陷胸汤或泻心汤，随证治之；或白不燥，或黄白相兼，或灰白不渴，慎不可乱投苦泄。

其中有外邪未解，里先结者，或邪郁未伸，或素属中冷者，虽有脘中痞闷，宜从开泄，宣通气滞，以达归于肺，如近俗之杏、蔻、橘、桔等，是轻苦微辛，具流动之品可耳。(11)

本节论述湿热痰浊蕴阻于胃脘的主症、治法，及多种类型痞证的证治鉴别。同时也继上节论及里结阳明的情况。

①痞证的类型与证治：胃脘位于上腹部，处居中焦，若出现胃脘疼痛，压痛，或痞满胀闷，即属痞证。在本节中，叶氏虽未对痞证进行全面论述，但也提出了多种痞证的临床表现及有关治法。而对各种痞证的鉴别，舌诊尤为重要，故叶氏又强调“必验之于舌”。若见舌苔黄浊者，为湿热痰浊互结之证，当用苦泄法，即苦寒泄降（同时配合辛开之品）以清热化痰泄湿，如小陷胸汤或泻心汤等，一般偏于痰热者以小陷胸汤为主，偏于湿热者以泻心汤为主；若舌苔白而不燥，则为痰湿阻于胸脘，邪尚未化热；

若舌苔黄白相兼，为表邪未解，邪热已内结；若舌苔灰白且不渴者，为阴邪壅滞，阳气不化，或素禀中冷。此后三类证候，虽亦见胃脘痞胀，却不可轻投苦泄，而宜用开泄，即以轻苦微辛，流通气机之品，开泄上焦，宣通中焦。因肺主一身之气，气化则湿化，肺气得宣，气机得畅，湿浊自去，药物如杏、蔻、橘、桔等。痰湿重者，可加燥湿化痰之品，如半夏、苍术等。兼表证者当佐藿梗、紫苏等以解表，阳气不化而阴邪壅滞者可酌加温通，如附子、干姜、白术等。

②苦泄与开泄：苦泄与开泄虽然都是针对湿邪挟杂的病证而设，但二者的作用截然不同。所谓苦泄之法是指对湿热痰浊之邪，用苦寒泄降之品，因其入腹已近，以泄为顺。在具体运用时，多配合辛开之品，以起到辛开苦泄的作用。而开泄之法是指对湿阻气滞者，治当用轻苦微辛之品。对苦泄与开泄之区别在教材中列有表以说明之，可参考。

总之，苦泄与开泄运用的要点在于：苦泄法药性偏于苦寒，适于湿已化热者；开泄法药性偏于苦温，适于湿未化热或湿重于热者。

验之临床，痞证的原因很多，其病邪种类有兼热、痰、湿、食、瘀等不同，病证性质也有寒、热、虚、实之异。除了以上四种外，还可有邪热壅聚（大黄黄连泻心汤证、附子泻心汤证）、胃虚而寒热互结（半夏、生姜、甘草泻心汤证）、胃虚气逆（旋复代赭汤证）、胃虚气滞（桂枝人参汤证）、里气壅实而少阳不利（大柴胡汤证）、痰实阻膈（瓜蒂散证）、水热互结于胸腹（大陷胸汤证）、痰热结于心下（小陷胸汤证）等。

【原文】再前云舌黄或浊，须要有地之黄，若光滑者，乃无形湿热中有虚象，大忌前法。其脐以上为大腹，或满或胀或痛，此必邪已入里矣，表证必无，或十只存一。亦要验之于舌，或黄甚，或如沉香色，或如灰黄色，或老黄色，或中有断纹，皆当下之，如小承气汤，用槟榔、青皮、枳实、元明粉、生首乌等。若未见此等舌，不宜用此等法，恐其中有湿聚太阴为满，或寒湿错杂为痛，或气壅为胀，又当以别法治之。(12)

本节进一步说明痞证用苦泄法和腑实证用下法的辨舌要点及腹部痞满胀痛的辨治要点。 ①苦泄法适应证的舌苔特点：前节提出凡痞证见有舌苔黄浊者，方可用苦泄法，本节则进一步说明此种黄浊苔必须是“有地之黄”。有地即有根，指苔黄而腻浊，苔垢紧贴舌面刮之不去者，此才为湿热痰浊结滞可用苦泄法的指征。若舌苔黄而光滑，松浮无根，刮之即去者，则系湿热内蕴而中气已虚，治宜清热利湿并佐以健脾化湿之品，大忌苦泄法，以防苦寒更伤其脾胃。 ②大腹胀满疼痛的辨治：脐上大腹部位见胀满疼痛，说明邪已入里，表证已解或仅微存表证，此时也要依据舌苔的特点来分辨其因：若见舌苔黄甚，或如沉香色，或如灰黄色，或老黄色，或中有断纹，方可诊断为里结阳明之腑实证，予攻下法治疗，方用小承气汤，或选用槟榔、青皮、枳实、玄明粉、生首乌等导滞通腑之品。

若未见上述种种舌苔，虽见腹满胀痛，也非腑实证。对此，叶氏提出“当以别法治之”，虽未作具体论述，但根据病机有太阴脾湿不化，或寒湿内阻，气机壅滞引起等不同，可分别采用健脾化湿、温阳化湿、疏利气机等法治疗。

• 本节所说的攻下法，与第十条中所说的“亦须用下法”虽同为攻下，但所指不同，此处显然

是指里结阳明腑实证，而不是湿热积滞交结胃肠之证。

第四节 “透”、“泄”治法

叶天士《温热论》在创立卫气营血辨证的同时，确立了“在卫汗之可也，到气才可清气，入

营犹可透热转气，如犀角、玄参、羚羊角等物，入血就恐耗血动血，直须凉血散血”的治疗原则。其“汗之”、“清气”、“透热转气”、“凉血散血”的实质与“透”、“泄”法则密切相关，可见“透”、“泄”治法在温病治疗中具有重要地位。叶氏将其运用于卫气营血各阶段，治疗温热、湿热各病证。

一、透法的基本运用

1辛凉轻透法：适用于温病初期，邪袭肺卫，肺卫失宣证。

2轻透气热法：适用于温病邪热初入气分，热势尚不太盛，伤津不明显，犹有外透之机者。 3战汗透邪法：战汗透邪法是通过战汗，向外透达邪气的治疗方法，用于治疗战汗证。 4透热转气法：适用于温病营分阶段，热入于营，营阴受损，扰神窜络证。 5凉血透斑法：适用于温病血分阶段，热迫血妄行，血溢肌肉，肌肤发斑证。 6清心开透法：适用于温病热陷心包，热与痰、瘀填塞心窍，心神闭阻证。 7养正透邪法：适用于温病初期邪犯肺卫而素体津气不足者。 二、泄法的基本运用

1凉膈泄热法：适用于温病上中二焦热邪炽盛，热烁津伤证。 2辛开苦泄法：适用于湿热痰浊内阻中焦证。

3行气开泄法：适用于湿浊困阻中焦证及湿郁发一证。

4分消走泄法：适用于邪留三焦，水气失运，温邪夹痰湿内停之证。 5泄湿透热法：适用于热邪被湿邪遏伏，湿热难开，湿遏热伏证。 三、邪热透泄的表现与转归

（一）斑疹透露的表现与转归：适量的斑疹的透发是邪热外达的佳象，是正气抗邪，祛散病邪的一种途径，在治疗和转归上具有积极意义。必须注意观察斑疹透出后的全身表现，分析透法运用后邪正变化的关系。

（二）战汗透发的表现与转归： 临床运用战汗透邪法之后，必须仔细观察患者全身情况。如见汗出肤冷，倦卧不语，脉软和缓者为正气抗邪外出，胃气空虚，可待正气自还；如汗后见躁扰不卧，肤冷汗出，脉躁急疾则为邪盛而正气相对不足，须停一、二日待正气渐复，再作战汗而愈。

第五节 斑疹的辨治

斑疹是温病过程中在肌肤上出现的红色皮疹，许多温病在病变过程中会出现斑疹。早在《金匮要略》中就认为斑缘于阳毒，其后历代有一些医家也很重视辨治斑疹，如吴又可《温疫论》中列专节论述发斑，并指出温疫病在血分者可通过发斑而解。直至叶天士著《温热论》，对斑疹的论述较系统、详尽，并在《临证指南医案》中的有关病案中对其辨治内容有相应的补充，给后世以重大启发。至此，辨斑疹被列为温病四大特色诊法之一。 一、斑与疹的形态鉴别 1、斑的形态特点：《温热论》第27条称：“凡斑疹初见，须用纸捻照看胸背两胁，点大而在皮肤之上者为斑”。《临证指南医案》补述为：“有触目之色，而无碍手之质，即稠如锦纹，稀如蚊迹之象也”。

2、疹的形态特点：《温热论》第27条以“或云头隐隐，或屑如小粒者为疹。”《临证指南医案》补述为：“痧者，疹之通称，有头粒而如粟象”。

现代临床对斑与疹的鉴别，更注意疹是压之色可暂退的皮疹，属充血性者；斑则压之不退色，是属出血性者。 二、斑与疹的发生机制 1、阳斑发生机制 叶氏认为，温病发斑大多为阳明胃热内迫血分外溢肌肤所致，即阳斑。其病变较温热发疹深重。 2、疹的发生机制 叶氏认为，温病发疹多是由于风热犯肺，邪热波及血络所致，其病机重点属于气分，其病变多较温热发斑轻浅。 3、阴斑发生机制 叶氏注意到发斑并非都属温热所致，也有属虚寒证者。虚寒发斑特点为斑点淡红色，并见四肢清冷，口不甚渴，脉不洪数，称为虚斑；若仅胸前微见数点，并见面赤足冷，下利清谷称阴斑，属阴寒内盛，格阳于上。

三、斑与疹的顺逆判定 1、观察色泽以测顺逆 2、观察形态以测顺逆 3、观察分布以测顺逆 4、结合脉证以测顺逆 四、斑与疹的辨证施治

1、发疹的辨证施治 ：重在以辛凉之法轻清宣透太阴风热，药用薄荷、连翘、牛蒡子、桑皮之属，并辅以清热凉血活血之赤芍、清热凉血解毒之山栀。

2、阳斑的辨证施治 ：以凉血清热透斑为基本治法，并根据邪气浅深、病机兼杂、伤阴情况、病前体质、药后反应等多种差异，变通加减施治。

3、阳斑透发后的治法 对斑出而热不解属于“胃津亡”者，宜以甘寒之药为主，重则玉女煎，轻则用梨皮、蔗浆之类可愈；对斑出后见津液内枯，舌绛不鲜、干枯而痿者，宜急以大剂阿胶、鸡子黄、地黄、天冬等咸寒滋肾补阴之品救之。

4、阴斑的辨证施治 对于素体元气虚弱、心肾不足，当补未补，则阴凝不解，或服凉药太过，以致变成阴斑者，叶氏以“此阴盛格阳于上，当温之”。后世医家章虚谷、吴锡璜等沿袭该论，主张以附子、肉桂等温补托邪，或引火归元。

【原文】前言辛凉散风，甘淡驱湿，若病仍不解，是渐欲入营也。营分受热，则血液受劫，心神不安，夜甚无寐，或斑点隐隐，即撤去气药。如从风热陷入者，用犀角、竹叶之属；如从湿热陷入者，犀角、花露[2]之品，参入凉血清热方中。若加烦躁，大便不通，金汁亦可加入，老年或平素有寒者，以人中黄代之，急急透斑为要。(4)

本节论述温病热邪陷入营分的主证和治法。前面已述及，温热挟风或温热挟湿者，按法治之，邪当得解。但也有病情仍发生急剧变化而加重者，究其原因是由于邪热较盛或正气抗邪能力不足，导致正不胜邪，病邪进一步深入，渐次陷入营分。

【原文】若斑出热不解者，胃津亡也，主以甘寒，重则如玉女煎，轻则如梨皮、蔗浆之类。或其人肾水素亏，虽未及下焦，先自彷徨矣，必验之于舌。如甘寒之中加入咸寒，务在先安未受邪之地[2]，恐其陷入易易[3]耳。(5)

本节论斑出热不解的病变机理和治疗大法，并提出了“务在先安未受邪之地”的观点。 ①斑出热不解的原因：温病发斑多因阳明胃热内迫营血，外发肌肉所致，同时也表明陷入营血分之邪热有外泄之机，故一般斑出之后，热势理应下降直至解除。今斑既出而热势仍不解，则反映了热毒炽盛，消烁胃津，而津伤则不能济火，水亏火旺而热势更呈燎原之势，此即叶氏所谓“胃津亡”的后果。

但对叶氏所说的斑出而热不解的原因是“胃津亡”，就不能仅局限于“胃津亡”这一点，应看到，在胃津亡的同时还必然存在着胃热亢盛这一方面，否则就不会出现热不退的局面。同时，在强调胃热阴伤的同时，尚需考虑到邪热炽盛、全身正气虚衰等更深一层的原因。

②斑出而热不解的治疗：叶氏对斑出而热不解之病证提出其治疗当以甘寒生津清热为主，即“主以甘寒”，其中包括了甘寒生津和甘寒清热。证情轻者，用梨皮、蔗浆之类甘寒滋养胃津即可胜任；证情重者，予玉女煎加减，即投以清气凉营，退热生津之品。用玉女煎，取其清气凉营，退热生津之功，临床需要据证加减，原文中熟地、牛膝多不用。

③“务在先安未受邪之地”的含义：对于素体肾水不足者，邪热最易乘虚深入下焦，而肾阴耗伤则热势更难外解，此时易产生选用方药的犹豫不决。叶氏指出，对其治疗要先予滋养肾阴，防患于未然，在甘寒清热生津的同时加入咸寒之品滋肾阴，即“务在先安未受邪之地”。

对肾阴不足的诊断，叶氏强调“必验之于舌”，若见舌质绛而枯萎，即提示为肾水不足之体，当然还应结合患者的体质、病史及其它临床表现分析。“先安未受邪之地”体现了温病治疗中治未病的思想，对临床具有重要的指导意义。

叶氏提出的“先安未受邪之地”观点，是《内经》、《金匮》等经典著作中“治未病”思想的体现。在理解时，一是要看到，这是在治疗疾病过程中“治未病”思想的具体运用，立足于防止疾病的传变。二是应由此推而广之，在温病的治疗过程中，都应随时预见到疾病传变的可能性，并采取措施来防止这种传变的发生。三是在进行这种预防性治疗时，应建立在正确把握疾病传

变规律的基础上，要做到“有的放矢”，而不是盲目地进行所谓的“提前治疗”、“药先于病”。 四是所谓的加入“咸寒”，除了指咸寒滋养肾阴之品，如玄参、龟版、阿胶之类外，在理解时也可扩大为包括了咸寒凉血之品，如犀角、羚羊角等。

附一、战汗

【原文】若其邪始终在气分流连者，可冀其战汗透邪，法宜益胃，令邪与汗并，热达腠开，邪从汗出。解后胃气空虚，当肤冷一昼夜，待气还自温暖如常矣。盖战汗而解，邪退正虚，阳从汗泄，故渐肤冷，未必即成脱证。此时宜令病者，安舒静卧，以养阳气来复，旁人切勿惊惶，频频呼唤，扰其元神，使其烦躁，但诊其脉，若虚软和缓，虽倦卧不语，汗出肤冷，却非脱证；若脉急疾，躁扰不卧，肤冷汗出，便为气脱之证矣。更有邪盛正虚，不能一战而解，停一二日再战汗而愈者，不可不知。(6)

本节论述温邪流连气分的治法及战汗的机理、临床表现、处理方法、预后、与脱证的鉴别要点等。

①温邪流连气分的治法：叶氏提出，若温病发病已久，温邪久留，既不外解，又未传营血分，则可始终流连于气分阶段，此时邪正相持，往往能通过战汗来透达邪气，可用“益胃法”。所谓“益胃”，是用轻清之品清气生津，宣展气机，并灌溉汤水，助胃气有作汗之源。经过战汗，使气机宣通，热达于外，腠理开泄，邪气则可随汗透出而病可愈。

对“益胃”之法，还可从广义方面进行理解，即“益胃”包括了益胃之气阴不足和祛胃家有余之实邪（包括无形邪热与有形热结）以起到间接益胃的作用。因胃以通为补，祛邪也可起到疏通宣展气机而促使战汗的作用。

②战汗的机理：发生战汗的病机是温邪感受已久，既不外解，又不深入营血，久在气分不去，此时正气尚未大衰，而处于邪正相持状态，一旦体内正气振奋，聚积了一定的力量，犹能奋起与邪抗争，有驱邪外出之势，就可发生邪正的剧烈交争，此时就可能出现体内正气驱邪，力透重围，从而发生战汗。汗前身战栗，是机体聚集正气与邪相争之象；汗出是腠理气机宣通，邪热外透之征。战汗透邪的关键是战而汗出。战汗的作用是温邪通过战汗而有外达之机。 ③战汗的临床表现：叶氏对战汗的临床表现仅提到有汗出及汗后热解，当肤冷一昼夜，后渐温暖如常，其脉虚软和缓。从临床来看，在战汗前可有全身战栗，甚或肢冷脉伏，而后全身透出大汗，战栗随即停止，热势很快减退，甚至肌肤清冷欠温，患者倦卧少语，但神情安详，病症大减，或酣然入睡。

④战汗而解与脱证的鉴别：战汗而解与脱证均可出现汗大出、肤清冷、身倦卧等见症，加之在战汗之后也有可能发生脱证，所以准确地判断战汗而解与脱证非常重要。据叶氏原文所说，战汗与脱证的鉴别关键在于脉象与神志，其表现脉静，神清安卧者是邪退气虚的必然现象；而脉急疾，甚或沉伏，或散大不还，或虚而结代，且神志不清，躁扰不安，则为正气外脱的脱证，预后不良。而在诊断方面，最重要的则是“诊其脉”，同时也不可忽视全身症状的诊察。 ⑤战汗的处理方法：叶氏提出发生战汗后的处理方法是，让病人“安舒静卧，以养阳气来复”，可见战汗的护理甚为重要。战汗后患者往往一昼夜内肤冷，神倦，因并非气脱之证，此时要保持环境安静，令其安卧静养。以待阳气自还，最忌惊扰，频频呼唤，反扰其神，不利元气的恢复。

在临床上，对战汗的处理可归纳为以下几个方面：一是加强护理，保持安静，卧床休息，及时拭干病人身上的汗，注意保暖，切勿感受风寒。二是当病人知饥索食时，可予稀粥等易消化食物以养胃气。三是如病人表现有气阴不足者，仍可按其临床表现投用清养胃阴之品以善后。四是在发生战汗后，不可影响病人的休息，不可受凉，不可进食油腻粘硬不化之物，食不可过饱等。

⑥战汗的转归：从叶氏所论，战汗的转归有三途：一是邪退正虚，即战后汗出热退，但见肢冷，倦卧不语，脉虚软和缓。这是由于大汗之后，卫阳外泄，肌肤一时失却温养，为暂时性的阳虚现象，待阳气回还，肌肤即能恢复常温。二是邪盛正虚，即战而热不解，或转而复热，需停一二日再作战汗而愈。三是正不胜邪，即战汗后见脉急疾，躁扰不卧，肢冷汗出，为正随汗脱的危重之象，即所谓“气脱”之证。

附二、里结阳明

【原文】再论三焦不得从外解，必致成里结。里结于何，在阳明胃与肠也。亦须用下法，不可以气血之分，就不可下也。但伤寒邪热在里，劫烁津液，下之宜猛；此多湿邪内搏，下之宜轻。伤寒大便溏为邪已尽，不可再下；湿温病大便溏为邪未尽，必大便硬，慎不可再攻也，以粪燥为无湿矣。(10)

本节讨论了湿热致成里结的治法，以及湿热病与伤寒运用下法的区别。

①湿热里结的病机与特点：本节论述邪留三焦证经分消上下，走泄痰湿，随证变法未能外解，则可引起里结于阳明胃和肠。由于其邪的性质是温邪与痰湿互结，所以当其阻于胃肠后所引起的病变也有其特点。主要表现为与肠道中的积滞相结而形成湿热积滞交结于胃肠，其临床表现为大便溏而不爽，色黄如酱，其气臭秽较甚等，同时可伴见身热不退，腹胀满，苔黄腻或黄浊等症状。此种病证多见于湿热性质的温病，如湿温、伏暑等，与一般的温病阳明热结于腑者不同，正如叶氏所说的：“此多湿邪内搏”。

②伤寒下法与湿热里结下法之区别：湿热里结虽非阳明热结，但都是里结，均属实证，病位均在下，具备可下之证，因此叶氏认为“亦须用下法”，旨在使湿热积滞从肠腑而出，不下不足以祛邪。而这一下法与伤寒阳明腑实证的下法有所不同。

由于伤寒阳明腑实证是邪热与肠中燥屎相结，津液受劫，下之宜猛，即“釜底抽薪”急下存阴之意。而湿热里结是湿热积滞搏结肠道，湿为阴邪，湿与热合，如胶似漆，所以下之宜轻宜缓。若用苦寒峻下，不仅不能攻逐病邪，反而损伤脾阳，以致旧湿不去，新湿又生，甚至造成洞泄不止。

叶氏在原文中还指出了二者下后邪尽的标志。伤寒阳明腑实证是燥热内结，应用下法后，大便由硬转溏，标志燥热已除不可再下；而湿热里结是湿热之邪与肠中积滞搏结肠道而成，大便本不干燥，且多溏而不爽，使用下法后大便由溏转硬，提示湿邪已尽，即所谓“粪燥为无湿矣”不可再下。

附三、温病辨治大纲

【原文】大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，如犀角、玄参、羚羊角等物，入血就恐耗血动血，直须凉血散血，如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物。否则前后不循缓急之法，虑其动手便错，反致慌张矣。(8)

本节提出了温病的辨治纲领。文中主要讨论了“卫气营血”病机的浅深层次及其不同治法，其内容实质上是温病学卫气营血辨治理论的主要核心。

①温病病变过程的发展层次：“卫之后方言气，营之后方言血”，是继“肺主气属卫，心主血属营”之说后，进一步标明了卫气营血病机的浅深层次及轻重程度。这一认识也是基于《内经》对“营卫气血”生理功能的论述。卫气营血在生理上相辅而周流全身，但分布部位、活动范围及生成过程有浅深先后之分，引用到辨证上则由卫分传至气分，进一步再深入营分，陷入血分，标志病情由表入里、由浅入深、由轻转重的演变过程。这一划分温病发展阶段的方法是切合临床实际情况的，因而沿用至今。

但对温病的这一发展顺序决不可机械地理解。其一，温病的传变形式是多种多样的，也有不完全依此规律者。故卫气营血的传变顺序仅是新感温病的一般的、常见的传变方式，临床尚可见初起即发于气分，或营血分者。其二，温病的病变阶段往往不是单纯的表现为一个证型，每有卫气同病、卫营同病、气营血同病者，另外，在每一阶段之间还可出现一些过渡证型。其三，卫气营血只是反映了一个大致的病变阶段，在每个阶段还有许多具体的证候类型。其四，

卫气营血虽然反映了温病的发展阶段，但并不是代表了温病的全过程。

②卫气营血的治疗大法：

在卫汗之可也：邪在卫分，主以汗法，所谓“在卫汗之可也”。这里所说的“汗”是指辛凉透达之剂，即本篇第二段所说：“在表初用辛凉轻剂”，正是“汗”之最明确的注脚。辛能宣散，凉能清解，意在宣肺透解使邪热外达，即华氏所云：“辛凉开肺便是汗剂”。此时最忌辛温或过于寒凉之品。如误用辛温解表之剂，有助热耗阴之弊；而过用寒凉又可因凉遏而邪不能外达。 到气才可清气：“入气才可清气”，“才可”二字提示了用清气法的严格性，必须在确定邪入气分后，方可用清气法，不可早用、滥用，以防寒凝郁遏之弊。对叶氏所说的清气，在理解时可注意以下几个方面：一是叶氏所说的清气，一般是以清气泄热为主，须注意使邪热有外达之机，所以邪热初在气分者，多用轻透清邪之品，只有当热毒深重时才用苦寒沉降之药。二是气分证的病变相当复杂，其病变部位也相当多，如有在肺、胃、脾、胆、肠、三焦、膀胱等不同，而且病邪又有轻重之别、性质还有夹湿、夹滞、夹瘀、夹痰、夹食、夹毒等不同，所以清气法在具体运用时治法很复杂。三是气分证所包括的范围甚广，清气法尚不能代表气分证的全部治法。

入营犹可透热转气：“犹可”二字点出了邪入营分后的治疗仍要强调使邪热外透而解。“入营犹可透热转气”，应理解为邪热入营当以清营为主，尚可加入透泄之品，立足透邪外达，使营分邪热转出气分而解。故叶氏所举药物如犀角、玄参、羚羊角等均为清营凉血之品，再配合银花、连翘、竹叶等清泄之品，方可达到透热转气的目的。在本句中原文为“入营犹可透热转气，如犀角、玄参、羚羊角等物”，应注意不能误解叶氏所列举的药物是透热转气的代表药，而应是这些药再加上透热转气的药物，所以原文可理解为“入营犹可透热转气，如犀角、玄参、羚羊角等加上银花、连翘、竹叶之类”。

入血就恐耗血动血，直须凉血散血：邪热入血分后，则在血热的基础上又见“耗血动血”的病理变化，耗血是耗伤营阴和血液，动血是血热逼血妄行产生出血、瘀血，故当治以凉血散血。具体可采用凉血养阴、活血散血之品，清解血分热毒，以生地、丹皮、犀角、赤芍等药物为主加减化裁、灵活运用。

在本句之中，概括了血分证的病机和治法，将全句联系起来，就可以较为全面而正确的认识。如既然在治法中提到凉血，说明其病机有血热，而且是血分证病机的中心环节；亦谈到散血，所以表明血分证阶段，血行有所行不畅或存在致瘀的病机。另一方面，既然在病机中提到耗血，那么在治法中就可以配合滋养阴血之品。再结合其后叶氏所列举的药物如生地、丹皮、阿胶、赤芍，所以不难理解，血分证的病机由血热、瘀血、阴血耗伤、出血四个方面组成，而对血分证的治疗大法包括了凉血、养血（阴）、散血三个方面。