一护理质量管理委员会工作方案

一、组织结构 组 长：** 副组长：** 组 员：** 二、工作内容

应用追踪方法学，采取定期、随机、跟踪质量检查与指导相结合的监控形式，实施监控、分析、总结、反馈全院护理质量，保障护理质量的持续改进。实施护理部--质控办--护士长—科室质控小组成员参与的质量控制路径。

（一）、检查督导方式与内容

1、综合检查：（1）专项质控：由质控办人员承担（全年查房、应急预案承担者见附表1，编造记录扣绩效分10分，未完成扣绩效分5分）；（2）夜及周日检查：由全体护士长承担；（3）节假日检查：由护理部、质控办承担；（4）护理管理检查：由护理部副主任、质控办负责人承担；（5）重点部门（急诊、ICU、血透、供应室、腔镜室、分娩室、手术室）强化检查：由质控办负责人承担；（6）跟踪抽查：由护理部三位主任承担。见表1

2、其他组员2人一组共分7组，分别承担分管检查项目，见表2 3、专项监控：由护理部、质控办进行抽查。见表3

表1：综合检查

检查频次、检查者、检查部门 检查内容 本院区：完成样品量检查/月/护理单元 10项检查标准及门诊科专项指控 分院：完成样品量检查/季度/护理单元 室检查标准 护士素质、病房管理、消夜查 4次/月/护理单元 毒隔离 护士素质、病房管理、消周日查 4次/月/护理单元 毒隔离 护士素质、病房管理、消节假日查 护理部、质控办/节假日/护理单元 毒隔离 护理部副主任、质控办负责人/季度/护护理管理质量检查标准 护理管理 理单元 本院：护理部质控办负责人/月/部门 重点部门 质量检查标准 分院: 护理部质控办负责人/季度/部门 本院综合检查阳性问题，本院：护理部三位主任/季度 季度综合检查统计结果后十名护理单元存在突跟踪抽查 出问题；分院各科室护理分院：护理部三位主任/季度 质量 检查项目 目标 “以量保质”真实反映临床存在问题，促进护理质量和安全持续改进 无人监管的时间段提高护理人员自律性，确保护理质量与护理安全 提升护士长的管理水平及执行力 强化管理、确保安全 各项整改措施落实到位 表2

检查项目

检查频次 1

检查者 病房管理 药品、物品管理、护士素质 特级、I级护理 II、III级护理 消毒隔离 护理表格 门急诊、各室质量管理 1次/季度/科室 1次/季度/科室 1次/季度/科室 1次/季度/科室 1次/季度/科室 1次/季度/科室 1次/季度/科室 王 洋、王 冰 杨 欣、安 杨 马月姝、陈凤英 娄益岩、何红艳 苑亚军、韩莹珠 方学会、杨素娥 隋金凤、陈桂英 表3 专项监控:按2014年存在问题统计排序，由护理部根据每月监控项目随机抽查

时间 项目 基础护理、健康宣教指导 护理风险评估（跌倒、压疮等）并悬挂警示牌 护理文书书写 医嘱查对、输血查对 PDA使用情况、腕带标识 抢救物品（简易呼吸器、喉镜、吸痰器等） 病房管理、终末消毒 高危药品、抢救药品 消毒隔离 护士素质、操作规范 1 √ 2 √ 3 √ √ 4 √ √ 5 √ √ 6 √ √ 7 √ √ 8 √ √ 9 10 11 12 √ √ √ √ √ √ （二）检查督导要求

1、对质控中的亮点做法给予鼓励，对夜查一个月连续合格的护理单元可以奖励下月免检一次。

2、每次检查结果当场反馈，检查者、护士长分别签名，如护士长不在，当班护士签名。护士长及时填写原因分析与纠偏措施，次日将检查表上交给检查者，检查者及时将检查结果录入绩效质控系统。

3、每季度绩效质控系统自动生成全院质量检查结果，对全院质量排名前10名、满意度100%的护理单元进行季度嘉奖，对排名后10名的护理单元跟踪检查。 4、每季度召开质量管理委员会会议，总结本季度质量检查中全院存在的共性问题，提出具体整改措施和统一要求，以电子版形式反馈给护士长，每名护士传阅纸质版后签字。

5、随时进行压疮、护理不良事件、护理会诊的上报统计。

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三、效果评价 1、质量评价指标：

项 目 护理管理 病房管理 药品、物品管理 特级、I级护理 II、III级护理 消毒隔离 护理表格 护士素质 紧急风险护理预案 护理查房 门急诊、各室质量管理 住院病人满意度 基础护理 抢救物品仪器管理 常规器械消毒灭菌 理论考试 技能考核 年院内压疮发生次数（难免压疮除外） 年严重护理差错事故发生次数 年护理事故发生次数 满分 10分 10分 10分 10分 10分 10分 10分 10分 10分 10分 100 100% 基础护理项目总分 6分 100分 100分 --- --- --- 参考达标分 9.8分 9.2分 9.5分 9.2分 9.5分 9.5分 9.5分 10分 9.5分 9.5分 95分 98% 基础护理项目总分×0.9 6分 存在过期包即不合格 80分 95分 --- --- --- 合格率 ≥98% ≥90% ≥95% ≥90% ≥95% ≥95% ≥95% 100% ≥95% ≥95% ≥95% ≥98% ≥90% 100% 100% ≥80% ≥95% ≤1% ≤1 0 2、持续改进要求

（1）护理部每季度对全院质量排名后十名的护理单元进行跟踪检查。 （2）科室每月总结当月各类检查存在的护理问题，计算合格率，按出现问题的频次或合格率排序，将排序前三位的问题，作为下月改进的检查内容并进行跟踪检查、持续改进。

护理部 2015年1月7日

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附表1 2015年度临床科室护理查房分组及查房时间一览表

备注：1.查房科室通知护理部同时通知本组其他科室；2.要求同组科室人员除值班人员外均参加查房；3.参加同组查 房视为本科室年度查房任务，并做好查房记录；4.分院各科室参加总院同科系临床护理查房，视为完成年度查房任务 并做好记录。

科室 第一组 第二组 第三组 第四组 第五组 第六组 时间 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 心内1 心内2 心内3 心内4 心内5 心内1 心内2 心内3 心内4 心内5 心内1 心内2 神内1 神内2 神内3 神内4 康复 神内1 神内2 神内3 神内4 康复 神内1 神内2 内分泌1 内分泌2 肿瘤1 肿瘤2 妇科1 妇科2 神外1 神外2 神外3 ICU 烧伤 神外1 神外2 神外3 ICU 烧伤 神外1 神外2 第七组 VIP1 VIP2 VIP3 心血管外科 胸科 VIP1 VIP2 VIP3 心血管外科 胸科 VIP1 VIP2 第八组 第九组 第十组 普1 普2 普3 普4 肛肠 普1 普2 普3 普4 肛肠 普1 普2 骨科1 骨科2 骨科3 骨科4 骨科5 骨科1 骨科2 骨科3 骨科4 骨科5 骨科1 骨科2 眼科 口腔 耳鼻喉 肾内 泌尿科 眼科 口腔 耳鼻喉 肾内 泌尿科 眼科 口腔 消化1 血液肿瘤 妇科3 消化2 呼吸1 呼吸2 肿瘤4 肿瘤1 肿瘤2 儿科1 儿科2 妇科1 内分泌1 血液肿瘤 妇科2 内分泌2 消化1 消化2 肿瘤4 肿瘤1 肿瘤2 妇科3 儿科1 儿科2 呼吸1 血液肿瘤 妇科1 呼吸2 肿瘤4 妇科2

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2015年度护理质控人员护理查房工作安排表

质控人员 戴凤兰 李桂霞 王海英 周天辉 孙洪岩 张玉芳 梁 敏 赵晓冰 李军花 心内1 肿瘤1 普外1 骨科1 VIP1 神内1 神外1 内分泌1 妇科1 心内2 肿瘤2 普外2 骨科2 VIP2 神内2 神外2 内分泌2 妇科2 心内3 血液肿瘤 普外3 骨科3 VIP3 神内3 神外3 消化1 妇科3 负责科室 心内4 肿瘤4 普外4 骨科4 心血管外科 神内4 ICU 消化2 儿科1 心内5 耳鼻喉 肛肠 骨科5 胸科 康复 烧伤 呼吸1 儿科2 妇一分院 眼科分院 新生儿分院 内科分院 肾内 口腔 眼科 呼吸2 泌尿 产二分院 儿科分院 妇二分院 疼痛分院 产一分院 产三分院

2015年度护理质控人员应急预案检查工作安排表

质控人员 戴凤兰 李桂霞 王海英 周天辉 孙洪岩 张玉芳 梁 敏 赵晓冰 周天辉 梁 敏

负责科室 心内1 消化1 普外1 骨科1 VIP1 神内1 呼吸1 内分泌1 口腔矫形 手术室 采血室 心内2 消化2 普外2 骨科2 VIP2 神内2 呼吸2 内分泌2 口腔修复 120 感染门诊 心内3 肿瘤1 普外3 骨科3 VIP3 神内3 胸外科 肾内科 内窥镜 儿科门诊 影像中心 ICU 肿瘤2 普外4 骨科4 肿瘤4 神内4 泌尿科 康复科 急诊 妇科门诊 产房 5

心内4 血液肿瘤 肛肠 骨科5 口腔科 脑外1 介入 妇科3 体检中心 皮肤门诊 心内5 妇科2 儿科1 妇科1 眼 科 脑外2 耳鼻喉 脑外3 血透 高压氧 妇一分院 产一分院 儿科2 儿科分院 内科分院 分娩室分院 手术室分院 眼科手术室分院 导管 门诊处置室 妇二分院 产二分院 产三分院 新生儿分院 疼痛分院 眼科分院 产门分院 妇门分院 PICC 供应室

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