南京医科大学学报（社会科学版） 第１期总第３８期 ・７８・ ＡＣＴＡ ＵＮＩＶＥＲＳＩＴＡＴＩＳ ＭＥＤＩＣＩＮＡＬＩＳ ＮＡＮＪＩＮＧ（Ｓｏｃｉａｌ Ｓｃｉｅｎｃｅ） ２０１０年３月 医学影像学实习教学改革研究 洪汛宁，施海彬，王德杭，祝英苏，娄鉴娟 （南京医科大学第一附属医院放射科，江苏南京２１００２９） 摘要：实习教学是实现理论与实践结合的重要教学实践模式．同时它又是教学改革的瓶颈和 关键。文章从加大病例分析教学力度、运用启发式教学方法及信息技术的应用等方面探讨如何有 效提高医学影像专业实习生临床实习效果。 关键词：医学影像学；实习；教学改革 中图分类号：Ｇ６４２．０ 文献标识码：Ａ 文章编号：１６７１－－０４７９（２０１０）０１－０７８－０３ 医学影像学近年来无论是放射诊断、超声诊断、 剖学等基础学科相关．我们采用灵活多样的教学方 核医学或是介入放射学都有突破性进展．现代化医院 法，转变学生思维模式，促进学生积极主动学习。提 中影像科已成为重要的支柱学科和形象学科之一。南 高学习效果 京医科大学从１９９４年开设五年制医学影像学专业． （一）加大病例分析教学力度 为江苏省培养了一大批医学影像专门人才。毕业实习 每天早晨读片讨论会上选择３ ４个疑难病例 是学生角色转换的—个过渡阶段．是理论与实践有机 或少见病例，由住院医师汇报病史，初步分析，然后 结合的重要时期．如何进行实习教学改革进一步提高 由进修生、研究生、实习生讨论分析，积极为学生创 医学影像人才的素质仍有待进一步研究。 造参与讨论发言的机会。强化语言表达能力培养。 通过学生与老师、学生之间的讨论、互动、交流，在 一、灵活运用多种教学方式， 一提高实习教学效果 定程度上能激发学生的学习热情。最后由高年资 医师对病例的临床资料、影像学表现进行综合分 医学是一门实验性科学．实习教学是医学教育 析、推理。得出一个较为合理的影像诊断。在分析中 的重要组成部分，是培养高素质人才的重要基础。 引导学生结合病理学、解剖学及临床知识对病变进 临床实习是医学生从课堂走向医院、从单纯理论学 行分析［２］。通过讨论分析及聆听各位老师精辟的剖 习到临床医疗实践的过渡．是医学生踏入医疗活动 析，对学生正确书写影像报告大有裨益。讨论会后要 的第一步。是医学生成长为医生的必经阶段［ 。在学 求学生记录专家教授的意见．同时对部分疑难病例 校医学影像学教学时一般是以理论教学为主．课程 安排学生到病房随访．有新的资料后再进一步讨论 设置以系统及疾病为中心．讲解各种疾病的影像学 分析。这种病例分析教学方法，理论联系实际，有利 表现，特别是典型表现。学生以记忆疾病影像表现为 于激发学生的求知欲，拓宽他们的视野，启发他们的 主。虽然有见习课，学生也可利用业余时间在学校 思维，帮助他们掌握一些思考问题的方法，培养解决 影像实验室的报告系统模拟临床书写报告．但进入 实际问题的能力 临床实习后面对一个个具体病例．往往感觉无从下 在病例分析教学中我们不是单纯地分析影像． 手，不知如何分析，如何书写影像表现，以及如何分 第一步是引导学生从影像角度分析问题．也就是由 析影像表现及从影像表现推断出较为合理的影像诊 影像表现到影像诊断。这是一种影像思维的锻炼；第 断。这时影像诊断思维方式的转变尤为重要。医学影 二步引导同学们站在临床医生的角度分析问题，也 像学涉及内容广。几乎与所有临床学科及病理学、解 就是从影像到临床的转变．这是一种临床思维的锻 基金项目：江苏省“十一五”高等教育科学研究规划课题（ＪＳ２２１） 收稿日期：２００９—１２—２５ 作者简介：洪汛宁（１９６９一）男，博士，副主任医师，通讯作者，研究方向为影像诊断。 第１期总第３８期 ２０１０年３月 南京医科大学学报（社会科学版） ＡＣＴＡ ＵＮＩＶＥＲＳＩＴＡＴＩＳ ＭＥＤＩＣＩＮＡＬＩＳ ＮＡＮＪＩＮＧ（Ｓｏｃｉａｌ Ｓｃｉｅｎｃｅ） ・７９・ 炼；第三步引导同学们从患者的角度分析问题，学习 如何与患者及家属沟通，指导患者进一步预防或诊 断治疗．这是以患者为中心的思维锻炼。通过病例 分析教学，学生能较快转变思维方式，更快适应临床 工作。 （二）开展前瞻性专业实践教学研究 在临床工作中部分病例非常复杂，影像及Ｉ临床表 现均不典型．在这种情况下要求教师和学生一起进行 讨论分析，鼓励学生到病房去和患者直接接触跚，深 入临床一线与患者沟通．强化他们对临床知识的学 习，掌握与患者沟通的技巧。在随访观察过程中。通 过挖掘其深层次的病理生理和病理解剖机制．对病 变演变掌握得更深更透．提高了对临床问题的综合 观察、思考和处理能力。抓住这些要点，实习教学的 深度将得到较大提高 鼓励学生参加影像与临床的联合查房．与临床 医生一起讨论．了解病情变化。我院坚持多年每周 安排具有高级职称的专家到呼吸科、消化科、骨科、 神经外科等联合读片、查房，有利于学生对疾病的全 面认识，同时能综合多种影像手段进行比较，从而加 深学生印象。强化分析思考能力，有机地将医学影像 教学、临床教学、实践、讨论、分析整合在一起，对于 培养新时期综合性复合型创新型人才提供了崭新的 教学平台 （三）运用启发式教学方法 启发式教学又称以问题为基础的教学方法 （ｐｒｏｂｌｅｍ－ｂａｓｅｄ ｌｅａｒｎｉｎｇ，ＰＢＬ），是一种以学生为中 心的教学方法。近年来，ＰＢＬ教学方法发展较快，逐 步成为一种科学、成熟的教学模式。医学影像学教 学涉及内容多，跨度大。采用ＰＢＬ教学模式有助于 将相关的基础医学知识、临床医学内容及影像诊断 有机整合在一起，充分发挥学生的主观能动性。激励 他们对所学知识进行思考、对比、分析和综合判断。 在实习后期尽量让学生独立分析思考、书写报告．而 不是一遇到问题就问．争取自己解决或同学之间讨 论后解决问题。如在书写肺部孤立性结节的ＣＴ报 告时，让学生设想常见的肺部孤立性结节有哪些疾 病可能，肺癌、肺结核球、肺部炎性假瘤、肺错构瘤这 些常见疾病表现为肺部结节的病变有哪些异同．应 该如何进一步询问病史，对患者应该再进行哪些项 目的临床及实验室检查．对所有检查结果如何进行 分析，要考虑哪些可能性，如何鉴别。从影像角度如 何描述病变的特征，如病灶部位、大小、形状、边缘、 密度、邻近器官组织及病变中有无钙化、空洞等．如 何综合分析临床及影像表现得出诊断。如何进一步 证实影像诊断。如果仅通过临床及影像资料无法明 确诊断．下一步该如何进行ＣＴ定位下穿刺活检。如 何随访病例。通过一个个问题．锻炼他们分析问题和 解决问题的能力。在不影响工作的前提下，老师可以 尝试边工作边教学，纠正学生的错误。讲授在工作中 的经验和教训，并随时与书本知识相结合，做到融教 学与临床工作为一体［ 。 （四）充分利用图像存档和传输系统及互联网进 行实习教学 图像存档和传输系统（ｐｉｃｔｕｒｅ ａｒｃｈｉｖｉｎｇ ａｎｄ ｃｏｍｍｕｎｉｃａｔｉｏｎ ｓｙｓｔｅｍ，ＰＡＣＳ）已广泛应用于临床、教 学及科研工作中，大大提高了工作效率。工作中每个 学生面对一台电脑终端，对影像的观察更清晰、更全 面，学习效果更佳；利用ＰＡＣＳ系统检索功能，学生 可以根据自己的兴趣查找需要的资料并进行浏览图 像及影像报告，最大限度地提高学生学习的兴趣，培 养学生自学能力 】。在医学影像诊断中部分特殊的 影像征象对于疾病的诊断及鉴别诊断有较大价值． 如在检索“脑膜尾征”时，发现影像诊断多为脑膜瘤。 也有硬膜淋巴瘤、颅骨嗜酸性肉芽肿、转移瘤、脑脓 肿等，这几种病变有其不同的临床及病理基础。但均 有可能累及脑膜，形成“脑膜尾征”。抓住“脑膜尾征” 这个主线结合临床表现有助于这类疾病的诊断与鉴 别诊断。学生们在ＰＡＣＳ下可以很方便地调阅不同 图像进行比较分析。 网上学习既是一种重要的远程学习、培训方式， 也是一种重要的教学组织策略，通过网络教学．可促 进学生综合素质发展［¨］。互联网上有着丰富的医学 影像资源，Ｗｅｂ技术则可使学习真正成为一对一的 交互，通过ｗｅｂ，学生可主动控制整个学习过程。在 教学过程中向学生推荐国内外较好的医学影像学习 网站（如ｈｔｔｐ：∥ｗｗｗ．ｒａｄｉｏｌｏｇｙｅｄｕｃａｔｉｏｎ．ｃｏｒｎ／），并指 导学生充分利用互联网的优势，合理利用网络资源， 变被动学习为主动学习。同时我们也建立了南京医 科大学医学影像学精品课程论坛．通过网络互动。及 时了解学生在学习中的疑点、难点并通过网络及时 解答 二、改革考核方法。提高实习效果 实习结束时除进行实习小结外．我们成立了由 教研室主任挂帅的考核小组进行考核。放射科实习 成绩由两部分组成：①实习期间实习表现．报告书写 的数量及质量；②阅片及操作考核成绩。我们制定了 严谨的医学影像学实习课程考核标准．科学有效地 进行考核，可对每位学生做出较为全面客观的评价。 南京医科大学学报（社会科学版） ・第１期总第３８期 ２０１０年３月 ８０・ ＡＣＴＡ ＵＮＩＶＥＲＳＩＴＡＴＩＳ ＭＥＤＩＣＩＮＡＬＩＳ ＮＡＮＪＩＮＧ（Ｓｏｅｉａｌ Ｓｃｉｅｎｃｅ） 同时也能检查教学效果。改进教学工作，提高教学质 量。选派一名业务能力好、工作责任心强、带教经验 丰富的高年资住院医师为实习医师负责人．专人负 责实习医师教学管理工作及日常考核，严格执行相 关规章制度．严肃纪律。把学生实习表现及考试成绩 与毕业及就业推荐挂钩，提高了实习效果。放射科 实习期间．要求实习学生书写影像诊断报告达到一 定数量。普通放射科实习期间Ｘ线报告不少于１５０ 份／周。胃肠报告不少于３份／周：ＣＴ实习期间ＣＴ 报告不少于６Ｏ份／周：ＭＲＩ实习期间ＭＲＩ报告不少 于３０份／周 实习结束时阅片考核题目从题库中随 机抽取，包括ｘ线诊断３题，ＣＴ、ＭＲＩ诊断各１题， 另外胃肠操作检查１人次：在考核中既考查书写报 告的能力，也考查他们口头表达、分析问题的能力， 实习考核不合格者不予参加毕业理论课程考试．需 参加重修，直至顺利通过实习考核。 三、实习教学改革效果分析 在实习教学中为什么要加大病例分析教学力 度？实习教学既是教学。也是临床工作的一部分，实 习医生也是临床医生。他们需要面对一个个患者，而 且在不久的将来他们也要独立面对患者，这时影像 思维方式的转变显得非常重要。在刚进入临床时学 生拿到一张ＣＴ片．看完片子后，先想一下这是什么 病。然后根据书上学的知识去套病变的影像表现。 通过病例分析教学引导同学从影像角度分析病变， 结合临床症状、实验室检查及影像表现推断一个较 为合理的诊断。这是一种初级的影像思维，也就是 从影像表现到影像诊断，看影子说话。在此基础上 我们改变教学方式．要求学生站在临床医生的角度 去分析问题。进一步诊断疾病、治疗疾病。这就突破 了影像的局限性．站在临床的角度指导临床。 通过病例分析教学．同学们普遍感到遇见各种 复杂病例时心里不慌了，知道怎样分析病例，书写报 告；也能够站在临床角度分析问题，提出一些建设性 意见。指导临床；甚至有些学生能够站在患者的立场 上分析问题．这在没有进行病例分析教学前是不可 想像的。 为什么又要开展前瞻性实践教学？放射科医生 不是看片子的“师傅”．而是临床医生，只有深入ＩＩ缶床 一线，与患者多交流，才能深刻掌握临床知识，指导 临床实践。目前复杂不典型病例越来越多，临床各 种检查及治疗手段日新月异，只有多与临床接触，及 时更新知识．才能避免使放射科医生成为看片匠。 从另外一个角度来说．影像专业学生与临床其他专 业学生一样也面临着执业医师考试．总的来说影像 专业的学生执业医师考试通过率低于临床专业。希 望通过前瞻性专业实践教学，加强学生的临床能力， 提高执业医师考试通过率 采用启发式教学方法．以问题为导向，指导学生 大胆发言。在实习中后期开展以学生为中心的教学。 由学生自己组织病例分析报告会。进行随访读片会， 对某一病例进行病史汇报、影像分析、影像诊断、临 床治疗、疾病转归等的阐述和讨论，极大地提高了学 生的影像思维、临床思维及人文思维的能力。 通过对医学影像学专业学生的实习教学改革的 探索。我们提出以病例分析为中心的教学，前瞻性专 业实践教学改革研究及信息技术应用对医学影像教 学影响研究等一系列切实可行的方法改进实习教 学，从而全面提高影像专业医学生的学习能力、实践 能力和创新能力．满足当今社会和用人单位对人才 的需求．为高素质创新型医学影像人才的培养和医 学教育的可持续发展打下坚实的基础。 参考文献 ［１］ 陈国平，顾建平，王书智，等．提高放射影像学实习质量 的探讨［Ｊ］．齐齐哈尔医学院学报，２００６，２７（１５）：１８６０— １８６１ ［２］陈宝莹，崔光彬，魏经国，等．从多环节提高影像医学教 学质量［Ｊ］．山西医科大学学报（基础医学教育版）， ２００７，９（３）：３２０－３２２ ［３］Ｆｒｉｔｚｓｃｈｅ ＰＪ．Ｃｏｍｍｕｎｉｃａｔｉｏｎ：ｔｈｅ ｋｅｙ ｔｏ ｉｍｐｒｏｖｅｄ ｐａｉｔｅｎｔ ｃａｒｅ［Ｊ］．Ｒａｄｉｏｌｏｇｙ，２００５，２３４（１）：１３－１４ ［４］戚跃勇，徐维邦．医学影像学实习带教的几点体会［Ｊ］． 现代医用影像学，２００１，１０（１）：４６—４７ ［５］余深平，孟恢非，罗柏宁，等．ＰＡＣＳ系统在医学影像专 业实习教学的优势与思考［Ｊ］．中国高等医学教育，２００９ （１）：８１－８２ ［６］Ｂｌｕｎｔ Ｄ，０’Ｒｅｇａｎ Ｄ．Ｕｓｉｎｇ ＰＡＣＳ ａｓ ａ ｔｅａｃｈｉＩｌｇ ｒｅＳＯｌｌｒｅｅ ［Ｊ］．Ｔｈｅ Ｂｒｉｉｔｓｈ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｒａｄｉｏｌｏｇｙ，２００５，７８（６）：４８３－ ４８４ ［７］龙学颖，王小宜，彭光春，等．数字化资料库的构建及其 在医学影像学教学中的应用［Ｊ］．中华医学教育杂志， ２００７，２７（３）：７９－８０ ［８］Ｍｅｚｒｉｃｈ ＲＳ，ＤｅＭａｒｃｏ ＪＫ，Ｎｅｇｉｎ Ｓ，ｅｔ ａ１．Ｒａｄｉｏｌｏｇｙ ｏｎ ｔｈｅ Ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ Ｓｕｐｅｒｈｉｇｈｗａｙ［Ｊ］．Ｒａｄｉｏｌｏｇｙ，１９９５，１９５（１）： ７３—８１ ［９］Ｓｈａｆｆｅｒ Ｋ．Ｒａｄｉｏｌｏｇｙ Ｅｄｕｃａｔｉｏｎ ｉｎ ｔｈｅ Ｄｉｇｉｔａｌ Ｅｒａ［Ｊ］． Ｒａｄｉｏｌｏｇｙ，２００５，２３５（２）：３５９—３６０