甲方：_______________（医疗机构）
乙方：_______________（患者方）
甲乙双方经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：
一、患者基本情况：
姓名：_____
年龄：_____
性别：_____
籍贯：_____
住址：____
身份证号：______
住院号：_____
疾病诊断：_____
治疗结果：__________。
二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级：_____。
三、医疗事故原因：_____。
四、赔偿数额
1、医疗费：_____元；
2、误工费：_____元；
3、住院伙食补助费：_____元；
4、陪护费：______元；
5、残疾生活补助费：_____元；
6、残疾用具费：_____元；
7、丧葬费：_____元；
8、被抚养人生活费：_____元；
9、交通费：_____元；
10、住宿费：_____元；
11、精神损害抚慰金：_____元；
12、患者死亡参加丧葬活动的患者的.配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费：_____元（不超过_____人）；
合计：_____元。
五、赔偿款给付时间：_____。
六、违约责任_____。
七、本协议一式两份，经双方签字或盖章后生效。
甲方：______________
代理人：______________
乙方：______________
代理人：______________
日期：____年____月____日
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